Volker Tschuschke plädiert für Fortsetzung der Debatte um Leitlinien in der Psychotherapie

Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen mit dem Ziel, Entscheidungen von Behandlern und Patienten über eine angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Situationen zu unterstützen (AWMF, 2003; Rudolf und Eich, 2002). Leitlinien sollen die medizinische Versorgung optimieren. Sie sind ein wichtiger Bestandteil des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen.
Leitlinien basieren auf empirischen Studien, die sich in Metaanalysen und Zusammenstellungen als Kondensierung des gesamten aktuell verfügbaren wissenschaftlichen Wissens als so genannte Evidence-based Medicine (EBM) zu jeweils spezifischen Krankheitsbildern und ihrer bestmöglichen Behandelbarkeit niederschlagen. Insofern sind Leitlinien stets evidenzbasiert. Die Problematik besteht darin, dass ohne EBM keine Leitlinien optimierter Behandlung jeweils spezifischer Krankheitsbilder möglich sein würden, eine ausschließliche Begrenzung von Behandlungsleitlinien auf EBM allein jedoch wird ebenfalls problematisiert.
»Guidelines without Evidence-based Medicine are a problem, but guidelines with Evidence-based Medicine only are a catastrophy.« (Society for Social Decision Making, USA; zit. n. AWMF). Es ist deutlich geworden, dass ohne EBM moderne medizinische Behandlung – und damit auch professionelle Psychotherapie – nicht mehr möglich sein wird. »Eines ist… klar: Psychotherapeutische Medizin (Psychotherapie insgesamt) wird in Zukunft evidenzbasiert sein – oder sie wird, als Teil des öffentlich finanzierten Gesundheitssystems, nicht sein.« (Henningsen und Rudolf, 2000, S. 374).
Allerdings geht es um die Berücksichtigung des menschlichen Faktors des Behandlers. Ohne persönliche und klinische Kompetenz in der Beziehung zum Patienten werden Medizin und Psychotherapie nicht wirksam sein können, ungeachtet aller verfügbaren EBM-Erkenntnisse. Hier ist eine integrative Leistung gefordert, alleinige klinische Erfahrung reicht nicht mehr hin, pure evidenzbasierte Fakten reichen gleichermaßen nicht aus, selbst bei den meisten somatischen und schon gar nicht bei psychosomatischen und psychologischen Problemen und Erkrankungen.
Aus EBM und Leitlinien-Ausarbeitungen ergeben sich die so genannten Disease-Management-Programme (DMP). In ihnen werden alle diagnostischen und behandlungs-erforderlichen Maßnahmen zusammengebracht. Eine so sich aufbauende Behandlungs-Optimierung bringt die geforderte Qualitätssicherung (Ergebnis-Qualität) mit sich: Evidenzbasierte Medizin (EBM)
> Leitlinien (guidelines)
> Disease-Management (DMP)
> Qualitätssicherung.

Für psychotherapeutische Praktiker stellt sich die Frage, ob Leitlinien die Behandlung kontaminieren – oder sogar unmöglich machen – bzw. ob sich vielleicht sogar Vorteile daraus ergeben könnten? Schließlich gibt es Befürchtungen, wie weit und mit welchen Konsequenzen die gesamte Profession als solche in ihrer weiteren Entwicklung betroffen sein wird:

1. Vorteile von Leitlinien in der Psychotherapie

• Professionalisierung von Psychotherapie
• Größere Akzeptanz von Psychotherapie in der Öffentlichkeit (von Patienten wie auch von anderen medizinischen Disziplinen)
• Vergleichbarkeit der Wirkungen von medizinischen wie psychotherapeutischen Maßnahmen
• Emanzipation von Patienten (größere Transparenz, größere Mitbestimmung)
• Sicherung von Strukturqualität auf Seiten der Therapeuten (Qualifikation, Weiterbildung)
• Sicherung von Prozess- (Diagnostik und Indikation) und Ergebnisqualität
• Kosteneffizientere Behandlungen
• Kostenträger, politische Entscheidungsgremien, konkurrierende Berufsgruppen (speziell im medizinischen Bereich) fragen nach der Wirksamkeit der Verfahren und Behandlungen (damit nach Evidenzgrundlagen) (»den Gegner mit den eigenen Waffen schlagen«) (»Bringschuld der Leistungserbringer«)
• Überwindung der Beschränkung des Krankheitsbegriffs und der Krankenbehandlung auf allein medizinische Maßnahmen durch Entwicklung von Leitlinien.

2. Befürchtungen von Psychotherapeuten (Nachteile von Leitlinien)

• Verunsicherung von Psychotherapeuten durch (vermeintliche oder objektive?) Abgabe von Entscheidungsgewalt
• Einwirkung auf das Patient-Therapeut- Verhältnis von dritter Seite
• Derzeit gegebene enge Bindung von Therapeuten an ein Verfahren: subjektive Bedrohung der eigenen professionellen Identität durch externe Evaluation
• Psychotherapie wandelt sich weitgehend vom Intuitiven zum rational Kalkulierten
• Viele (die meisten) Psychotherapieschulen bleiben auf der Strecke (weil keine Level I- oder Level IIStudien vorhanden)
• Evidenzbasierung als einziges Zulassungskriterium?
• Damit nur noch RCT-Studien als Eingangsvoraussetzung?

Die Situation der Psychotherapie ist zweifelsfrei eine besondere innerhalb der medizinischen Versorgung. Insofern ist die Debatte um Nutzen und Schaden evidenzbasierter Medizin und Leitlinien in der Behandlung psychisch, psychosomatisch und somatisch Kranker mittels psychologischer und psychotherapeutischer Maßnahmen nicht beendet. Im Gegenteil bedarf sie weiterer ausführlicher Erörterungen und Reflexionen – auch und gerade mit anderen medizinischen Disziplinen, inwieweit sie einen eigenständigen und dennoch wissenschaftlichen Weg gehen kann, ohne eine 1:1- Umsetzung nomothetisch-empiristischer Erkenntnisse aufgrund unangemessener, weil auf für die psychotherapeutische Ebene »unterkomplexer « RCTs (Randomized Controlled Trials) basierend, vornehmen zu müssen (Henningsen & Rudolf, 2000).

Univ.-Prof. Dr. Volker Tschuschke
Medizinische Psychologie der Universitätsklinik zu Köln

Zitierte Literatur:

• Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). (2003). www.awmf-online.de
• Henningsen, P. & Rudolf, G. (2000). Zur Bedeutung der Evidenz-Based Medicine für die Psychotherapeutische Medizin. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie 50, 366-375.
• Rudolf, G. & Eich, W. (2002). Reihenvorwort. In Tress, W., Wöller, W., Hartkamp, N., Langenbach, M. & Ott, J. (Hrsg.). Persönlichkeitsstörungen. Leitlinie und Quellentext. Stuttgart: Schattauer.