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GMG-Entwurf

Stellungnahmen auf der MedInform-Konferenz am 13. Mai 2003

Die letztendliche Entscheidung über die Ausgestaltung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) "wird nicht in den nächsten Wochen fallen, sondern erst im Vermittlungsverfahren mit dem Bundesrat nach der Bayernwahl". Das sagt Franz Knieps, für die Gesundheitsreform zuständiger Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium (BMGS), auf der MedInform-Konferenz zur Gesundheitsreform am 13. Mai in Berlin. Der am gleichen Tag vorgestellte Gesetzentwurf sei noch kein offizieller Referentenentwurf, da noch nicht entschieden sei, wie das Gesetz in den Bundestag eingebracht werde. Hier müssten die Parteitage von SPD und Grünen abgewartet werden, so Knieps.

Deutlich wurde Knieps in seiner Kritik an den Verfahren der Bundesausschüsse zur Bewertung von medizinischen Innovationen. "Die Hinterzimmerpolitik der Bundesausschüsse ist endgültig vorbei. Das halten wir nicht länger durch, weder rechtlich noch politisch." Auch beim Koordinierungsausschuss müsse es "ein deutlich transparenteres Verfahren mit neuen Mitwirkungs- und Beteiligungsrechten geben". Beim neuen "Deutschen Zentrum für Qualität in der Medizin" würden im Rahmen einer "Viertelparität" auch die Leistungserbringer einschließlich der Industrie einbezogen werden. BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt hatte zuvor eine bessere Beteiligung der Unternehmen der Medizintechnologie an den Technologiebewertungsverfahren gefordert. Dies sei ein Bestandteil "innovationsfreundlicherer Rahmenbedingungen". Schmitt: "Wir brauchen keine Verhinderungsausschüsse, sondern Innovationen fördernde Gremien".

In seiner Einführungsrede hatte BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt eine neue Philosophie im Gesundheitswesen eingefordert. "Wir müssen die Gesunderhaltung und schnelle Heilung belohnen, nicht die reine Behandlung." Neue Produkte und Verfahren der Medizintechnologien führen nach Ansicht des BVMed dabei zu einer "neuen Gesundheitsökonomie" mit einer qualitativ hochwertigeren medizinischen Versorgung bei gleichzeitigen mittel- und langfristigen Kostenreduktionen. "Neue Medizintechnologien verkürzen die Genesungszeiten der Patienten und ermöglichen es ihnen daher, schneller wieder am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben und an den Arbeitsplatz zurückzukehren. Dies stellt auch einen Gewinn für die Volkswirtschaft insgesamt dar", so Schmitt. Innovative Medizintechnologien seien daher eine Investition in die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Menschen. Deshalb müssten solche Medizintechnologien allen Patienten, die sie benötigen, ohne Zeitverzögerung zur Verfügung gestellt werden.

BMGS-Abteilungsleiter Franz Knieps stellte die wesentlichen Inhalte des Gesundheitsreformgesetzes vor. Ziel sei es, die Arbeitgeber durch eine Absenkung der Lohnnebenkosten zu entlasten und erste Ansätze zu einer Finanzierungsreform einzuführen. Die Diskussion um die Inhalte der Reform sei dabei nicht abgeschlossen. "Wir sind offen für bessere Alternativen, aber nur Kritik reicht nicht aus", so Knieps. Das Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin (DZQM) und der Korruptionsbeauftragte werden kommen, denn sie bedürfen nicht der Zustimmung des Bundesrates. Der Korruptionsbeauftragte solle ein zentraler Ansprechpartner sein und einen jährlichen Bericht vorlegen. Er sei aber keine Strafinstanz. Im Fokus stehe nicht die Medizinprodukteindustrie, sondern v. a. die Ärzteabrechnungen. Das DZQM solle prüfen: "Was ist medizinisch notwendig und was darf das kosten?" Es gehe also um Fragen der Qualität, der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit. Die "Viertelparität" des Zentrums beziehe Patienten, Leistungserbringer einschließlich der Industrie, die Krankenkassen sowie Bund und Länder ein. Wichtig sei die Unabhängigkeit und die fachliche Kompetenz des Instituts. Das DZQM werde eine überschaubare Institution "von 20 bis 25 Leuten" sein, die "Aufträge an unabhängige Gutachter geben wird". Für die Medizinprodukteindustrie werde sich dadurch relativ wenig ändern, so Knieps. Das Zentrum werde auf Antrag des BMGS oder einer der vier Beteiligten tätig. Das Krankenversicherungssystem werde durch ein neues Vertragssystem "durcheinander gewirbelt" werden und die gewünschten Konzentrationsprozesse angeschoben. Das jetzige Kassensystem sei überholt, so Knieps. Man werde Fusionsmöglichkeiten auch zwischen den Kassenarten ermöglichen. Das Kassensystem müsse effizienter werden, "weg vom bürokratischen Verwalten hin zum Gestalten des Versorgungsmarktes". Das Gesetz mache auch Ernst mit der Aufweichung der Trennung von ambulantem und stationärem Sektor. Bei den Vergütungssystemen wolle man deutlich von der Regulierung weggehen, beispielsweise durch das Festzuschusssystem im zahnärztlichen Bereich. Ein interessanter Aspekt sei, inwieweit der Hilfsmittelmarkt wettbewerblicher ausgestaltet werden könne. Ein Umstieg auf ein von den Kassen gefordertes Ausschreibungsmodell, das die Festbeträge durch Preisverhandlungen ersetze, sei noch nicht abschließend überprüft, so Knieps.

Michael Weller, Leiter des Stabbereiches Gesundheitspolitik des AOK Bundesverbandes, ging auf neue Vertragsmodelle zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern ein. Im Vertragswettbewerb sieht die AOK einen Lösungsansatz zum Abbau der Strukturdefizite im Gesundheitssystem. "Eine Ausweitung von Wettbewerb auch auf die Leistungserbringer in allen Versorgungsbereichen durch eine weitgehende Liberalisierung des Vertragssystems ist ein unverzichtbares Instrument zur Produktivitätssteigerung und Innovationsförderung in der Gesundheitsversorgung", so Weller. Bedingung seien aber stimmige ordnungspolitische und rechtliche Rahmenbedingungen. Grundlage sei auch ein Leistungskatalog, der gemeinsam und einheitlich auf Bundesebene definiert werde. Weller: "Bis die genannten Bedingungen vollständig erfüllt sind, kann in kontrollierten evolutorischen Schritten die Liberalisierung des Vertragssystems voran getrieben werden, indem die Krankenkassen mehr Optionen für Einzelverträge erhalten. Eine flexiblere Vertragsgestaltung muss insbesondere im stationären Bereich erfolgen."

Christian Weber, Geschäftsführer des Verbandes der privaten Krankenversicherung, lehnt "revolutionäre Einschnitte" ab, die ein vollkommen neues Finanzierungssystem der GKV voraussetzen. Dem Modell der "Bürgerversicherung" fehle die Demographiesicherheit. Das Kopfpauschalen-Modell führe zu einer Erhöhung des staatlichen Einflusses aufgrund der Transferzahlungen für Bezieher niedriger Einkommen und möglicherweise sogar zu einer Einheitsversicherung. Die PKV spricht sich deshalb für eine &#x201EPolitik der kleinen Schritte&#x201C zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems aus. Eine "kontinuierliche Optimierung" sei aufgrund des Demographieproblems, des Kostenproblems und der "Friedensgrenze zwischen GKV und PKV" erforderlich. Aus demographischen Gründen bedürfe es einer neuen Balance zwischen Kapitaldeckung und Umlagefinanzierung, so Weber. Sein Fazit: "Wir brauchen mehr Demographiesicherheit. Daher muss die Kapitaldeckung zu Lasten der Umlagefinanzierung erhöht werden. In der GKV Leistungen auszugliedern und als Pflichtversicherung in der PKV zu platzieren, ist der richtige Weg."

Auf die Folgen des neuen Fallpauschalensystems für die Gesundheitsversorgung der Krankenhäuser ging Gunter Gotal, Verwaltungsdirektor der Uni-Klinik Greifswald, ein. Er bemängelte insbesondere die Qualität der Datenlieferung durch die Krankenhäuser im Rahmen der DRG-Kalkulation. Nach der derzeitigen Datenlage würden z. B. Maximalversorger 30 bis 50 Prozent ihrer Einnahmen verlieren. Am Beispiel der Implantation eines Defibrillators erläuterte Gotal die schlechten Ergebnisse der Erstkalkulation der DRG-Daten aufgrund fehlerhafter Meldungen. In den 128 Fällen, die in die Preiskalkulation einflossen, schwankten die Sachkosten für einen implantierbaren Defibrillator von 100 Euro (42 Fälle) bis 44.900 Euro (3 Fälle). Dadurch liegen die durchschnittlichen Kosten der Defi-Implantation bei 10.700 Euro. Realistischer seien 17.000 Euro. Als weiteres Beispiel nannte Gotal die Sachkosten für einen Herzschrittmacher. Die kalkulierten 1.600 bis 1.700 Euro würden gerade einmal für einen Ein-Kammer-Herzschrittmacher ausreichen und damit eine deutlichen Unterdeckungen darstellen. Noch krasser sei die Unterbewertung der Sachkosten bei der Tiefenhirnstimulation für Parkinson-Patienten. Hier gehe man den Lösungsweg einer projektbezogenen Kostenstudie über einen Zeitraum von ca. drei Jahren, an der 17 Häuser der Maximalversorgung teilnehmen. Erste Ergebnisse zeigen eine elementare Veränderung vor allem bei den Implantatekosten, die vorher zu niedrig bewertet waren und jetzt realistisch ermittelt werden. Ein möglicher Lösungsansatz für solche innovativen Verfahren sei die Schaffung einer Pre-DRG und die Orientierung am Ressourcenverbrauch für die Implantate. Die Vorstellungen des Sachverständigenrates erläuterte deren Vorsitzender Prof. Dr. Eberhard Wille. Die Probleme unseres Gesundheitssystems seien nicht nur konjunkturell bedingt. Ein Teil der Gründe sei vielmehr struktureller Art, z. B. durch die veränderten Arbeitsverhältnisse. Deshalb sei eine Strukturreform notwendig, auch wenn die Konjunktur sich bessern sollte. Die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven sei eine Daueraufgabe, werde aber alleine nicht ausreichen. Die Herausnahme krankenversicherungsfremder Leistungen aus dem GKV-Leistungskatalog sei sinnvoll, aber mit insgesamt 2,5 Mrd. Euro auch nicht ausreichend. Spannender sei es, auf die Einnahmenseite zu gehen. Beitragsfrei mitversicherte Familienmitglieder würden alleine 2,1 Mrd. Euro ausmachen. Der jetzige Gesetzentwurf folge dem Sachverständigenrat (SVR) bei der moderaten Ausweitung der Selbstbeteiligung der Patienten. Zudem schlage der SVR vor, die Beitragsbemessungsgrundlage um Zinsen, Mieten und Pachten zu erweitern. Bei den Versorgungsstrukturen sieht Prof. Wille das größte Problem in der mangelnden sektorübergreifende Verzahnung. Der bisherige Ansatz der integrierten Versorgungsprogramme sei zu kompliziert und binde die Krankenhäuser zu wenig ein. Zum Abschluss seiner Rede bewertete Prof. Wille die Diskussion aus der Rürup-Kommission über Kopfpauschalen vs. "Bürgerversicherung". Diese Diskussion gehe am eigentlichen Problem vorbei. Wichtiger wäre z. B. die Diskussion, ob man die Verteilung über Steuern oder aus dem System heraus finanziere und wie man es mit dem Arbeitgeberanteil halte.

Dr. Michael Vogt, Hauptgeschäftsführer des Hartmannbundes, kritisierte das vorgelegte Reformkonzept, da es "in einer kurzfristigen Kostendämpfungsmaßnahme versande". Die Fragen, wie die langfristige Finanzierung unserer sozialen Sicherungssysteme gewährleistet werden könne, welche Gesundheitsleistungen die Gesellschaft auch zukünftig solidarisch erbracht wissen will und wo echter Wettbewerb im Gesundheitswesen Nutzen für die Beteiligten bringen kann, bleiben unbeantwortet. "Eine wesentliche Schwachstelle der meisten Ansätze besteht darin, dass wirklichkeitsferne Vorschläge sogenannter Expertokraten die täglichen Erfahrungen der Fachleute vor Ort außer Acht lassen", so Dr. Vogt. Er forderte eine stärkere Transparenz des Kosten- und Leistungsgeschehens sowie einen echten Wettbewerb der Krankenversicherungen. Medizinischer Fortschritt, demographische Entwicklung und die gestiegene Erwartungshaltung der Versicherten würden zukünftig eine klare Abgrenzung der zu erbringenden Leistung in Muss-, Soll- und Kann-Leistungen verlangen. "Das medizinisch Notwendige muss einheitlich solidarisch und für alle gleichermaßen sichergestellt sein. Darüber hinaus sollen die Bürger in den Bereichen der Soll- und Kann-Leistungen zahlreiche Wahlmöglichkeiten haben", so die Position des Hartmannbundes.

Alfred Dänzer, stellvertretender Geschäftsführer des Klinikums Mannheim, schilderte die Lage der Krankenhäuser vor dem Hintergrund der Gesundheitsreform und der DRG-Einführung. Die Krankenhäuser stünden gegenwärtig vor existenziellen Problemen. Im Mittelpunkt stehe die Personalkostenschere. Das Personalkostenproblem werde ab 2004 durch die DRGs dramatisch verschärft: durch BAT-Erhöhung, ZVK/VBL-Erhöhung, Insolvenzgeld oder Altersteilzeit auf der einen und stärkere ökonomische Durchdringung der Krankenhäuser, Verweildauerreduzierung, Bettenabbau und Schließung bzw. Konsolidierung von Krankenhäusern durch Kooperationen oder Fusionen auf der anderen Seite. Die Handlungsspielräume der Kliniken würden enger, die Aufgabenerfüllung werde zunehmend schwieriger. Ein weiteres Problem sei, dass der Preis einer Leistung als einziger Maßstab in der Krankenhausversorgung zu einer Selektion der Patienten führen werde. "Damit werden die Probleme auf dem Rücken der Patienten ausgetragen." Einen sinnvollen Ansatz im Gesundheitsreformgesetz sieht Dänzer dagegen in der Öffnung der Krankenhäuser für hochspezialisierte Leistungen. Dies ermögliche durchgängige Versorgungskonzepte bei Verläufen mit häufigen intermittierenden stationären Aufenthalten und bringe Qualitätsvorteile wegen des kontinuierlichen Behandlungsprozesses. Außerdem würden Doppeluntersuchungen vermieden und fachliche Expertise gebündelt werden. "Diese Öffnung wird kommen, allein der Zeitpunkt ist offen", so Dänzer. In scharfer Form wendete sich der Krankenhausvertreter gegen den geplanten Korruptionsbeauftragten. Schließlich würden die Universitätskliniken gerade von der Politik angehalten werden, Drittmittel einzuwerben. "Diese Drittmittel kommen aber nicht aus der öffentlichen Hand, sondern aus der Industrie."

2.6.2003

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