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Wenn der Groschen "fällt"

Gespräch mit Dr. Wolfgang Spellbrink, Richter am 7. Senat des Bundessozialgerichts

Das Bundessozialgericht hat am 28.1.2004 wieder einmal entschieden, wie eine gerechte Honorierung psychotherapeutischer Leistungen innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherungen auszusehen hat. Über die rechtlichen Rahmenbedingungen und Schlussfolgerungen, die höchstrichterliche Rechtsprechung im Rahmen der Selbstverwaltung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der gesetzlichen Krankenkassen auch für die Honorierung psychotherapeutischer Leistungen hat, sprachen wir mit Dr. Wolfgang Spellbrink, Dipl.- Psych. und Richter am für Arbeitsförderungsrecht zuständigen 7. Senat des Bundessozialgerichtes.


Das Bundessozialgericht hat am 28.1.2004 wieder einmal entschieden, wie eine gerechte Honorierung psychotherapeutischer Leistungen innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherungen auszusehen hat. 10 Pfennige pro Punkt und entsprechende Nachzahlungen sind die Erwartungen der PsychotherapeutInnen – Illusion oder Realität?
Über die rechtlichen Rahmenbedingungen und Schlussfolgerungen, die höchstrichterliche Rechtsprechung im Rahmen der Selbstverwaltung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der gesetzlichen Krankenkassen auch für die Honorierung psychotherapeutischer Leistungen hat, sprachen wir mit Dr. Wolfgang Spellbrink, Dipl.- Psych. und Richter am für Arbeitsförderungsrecht zuständigen 7. Senat des Bundessozialgerichtes.

Report Psychologie: Herr Dr. Spellbrink, die PsychotherapeutInnen bundesweit schwanken nach dem Urteil des BSG vom 28.1.2004 zum Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 zwischen Hoffen und Bangen: wird es Nachzahlungen geben, in welcher Höhe, wann, endlich angemessen und gerecht?

Dr. W. Spellbrink: Das Gericht hat festgestellt, dass der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 rechtswidrig war. Die Honorarbescheide für die Quartale der Geltungsdauer dieses Beschlusses werden neu getroffen werden müssen. Insofern ist mit einem einklagbaren Rechtstitel für die Psychotherapeuten zu rechnen, die ihre Honorarbescheide angefochten haben. Es besteht allerdings kein Rechtsanspruch der PsychotherapeutInnen auf einen definierten Mindestpunktwert. Das Gericht kann auch nicht festlegen, wie die Nachzahlungen zu realisieren, noch wie sie umzusetzen sind. Das ist Aufgabe der Selbstverwaltung.

Es gibt Berechnungen, nach denen u.U. in einzelnen KV-Bereichen die PsychotherapeutInnen Geld zurückzahlen müssten.

Es gibt keine »Verböserung«. Honorarbescheide unterliegen dem Vertrauensschutz, deshalb kann in der Regel kein Geld aus vergangenen Honorarbescheiden zurückgefordert werden.

Die PsychotherapeutInnen sind misstrauisch, was dem Bewertungsausschuss wieder alles einfallen könnte, den Punktwert herunter zu rechnen und sich von der Berechnung bzw. den Berechnungsvorgaben des BSG zu entfernen. Die Berechnungen des BSG zur Festlegung eines angemessenen Punktwertes für die genehmigungspflichtigen, zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen sind lediglich fiktional und stellen einen möglichen Weg zur Berechnung dar. Das BSG hätte diese konkrete Berechnung nicht vorzunehmen brauchen, sondern in seiner Rechtsprechung lediglich feststellen können, dass die Vergütung dieser Leistungen nicht mehr angemessen sei und die Beseitigung der Rechtswidrigkeit durch eine Neuregelung der Selbstverwaltung überlassen können. Die Anzahl der Punkte im EBM, die sogenannte Punktzahl für psychotherapeutische Leistungen, basiert zwar grundsätzlich auf der Annahme eines Punktwertes von 10 Pfennigen. Der Punktwertverfall konnte von den PsychotherapeutInnen nicht aufgefangen werden, da sie ihre Leistungsmenge nicht ausweiten können. Dass das BSG sich hier 1999 zu einer konkreten Vergleichsrechnung mit dem Ergebnis eines Mindestpunktwertes von 10 Pfennigen bekannt hat, ist eine Privilegierung der Gruppe der PsychotherapeutInnen, deren besondere Art der Leistungserbringung im Regelwerk von EBM und HVM bei einem Punktwertverfall nicht angemessen abgebildet ist. Das BSG hat hierin einen Verstoß gegen den Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit gesehen. Der Bewertungsausschuss hat in der Präambel seines Beschlusses vom Februar 2000 denn auch ausdrücklich auf die Rechtsprechung des BSG verwiesen.
Im Umkehrschluss ist aber nicht abzuleiten, dass eine bestimmte Arztgruppe als Vergleichsgruppe herangezogen noch dass der Punktwert von 10 Pfennigen erreicht werden muss. Angemessenheit und Verteilungsgerechtigkeit sind immer relational.

Nun war in der mündlichen Urteilsbegründung von einer möglichen Vergleichsgruppe der Nervenärzte die Rede. Das stellt sich als ungünstig heraus, da diese Facharztgruppe in den einzelnen KVen von unterschiedlichen Arztgruppen »gefüllt« ist, außerdem vielfach selbst Erbringer psychotherapeutischer Leistungen und im übrigen ähnlich schlechte Honorierung aufweist. Sie würde deshalb die PsychotherapeutInnen quasi mit sich selbst vergleichen.

Es kommt hier stark der Verdacht auf, dass Sie meinen, der durchschnittliche Verdienst der Hausärzte müsse erreicht werden. Das ist mit der fiktionalen Berechnung nicht gemeint. Er muss wohl mit einer optimalen Praxis erreicht werden können. Und der Hinweis in der mündlichen Urteilsbegründung auf die Nervenärzte macht das deutlich. Es gibt keine Aussage, dass die Berechnungsweise des BSG für alle Zeiten gelten soll. Und eine Nachberechnung für 2000-2001 kann auch beispielsweise 8,5 Pfennige ergeben, wenn damit der Gewinn einer Vergleichsgruppe prinzipiell erreicht werden kann. Ab 2002 ist dies sowieso eine Frage für die Zukunft. Der Gesetzgeber favorisiert ab dann das Hausarztmodell mit einer Aufteilung der Vergütung in den besser vergüteten hausärztlichen und in den fachärztlichen Sektor und Sie gehören zum fachärztlichen. Und das Bundesgericht kann den Gesetzgeber nur korrigieren, wenn er eine verfassungswidrige Regelung trifft. Dies ist bei der Aufteilung der Vergütung in eine haus- und eine fachärztliche nicht ersichtlich.

Das BSG hat mehrfach darauf hingewiesen, dass bereits einige Annahmen zu Ungunsten der Psychotherapeuten seien. Ist der Hinweis auf eine Vergleichsgruppe aus dem unteren Einkommensbereich bei den Fachärzten nicht ein weiterer Faktor zu Ungunsten der PsychotherapeutInnen?

Ich weiß nicht, welche Überlegungen zum Vergleich mit den Nervenärzten geführt haben, wiederhole aber, der Schluss ist nicht zulässig, dass entweder Günstiges oder Ungünstiges für Sie weggenommen werden soll. Richtig ist, dass insgesamt eine Honorarverteilungsgerechtigkeit erreicht werden soll. Das bedeutet nicht, dass einem einzelnen Arzt eine bestimmte Höhe der Vergütung zugesprochen werden muss, sondern dass die Zuteilung der Gesamtvergütung für alle Leistungen durch die Kassen an die KVen wie auch die Verteilung der Gesamtvergütung innerhalb der einzelnen KV an die Arztgruppen angemessen sein muss. Der aus Art. 3 GG abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit greift hier nicht für jeden einzelnen Arzt und jede Einzelleistung.

Dennoch wartet jede einzelne Psychotherapeutin darauf, was diese Rechtsprechung des BSG für sie zu bedeuten hat, v.a. was als das durchschnittliche Vergleichseinkommen jeder einzelnen Arztgruppe angesehen wird: das GKVEinkommen aus den Budgets oder das aus Budgets plus allen weiteren Vergütungen, z.B. Notdienste, regionale Sondervereinbarungen, DMPs?

Anfangs war sicher an ein Vergleichseinkommen aus GKV-Einnahmen plus privater Einnahmen gedacht. Mittlerweile wird es sich wohl um den Vergleich mit dem Gesamteinkommen aus allen Vergütungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen an die entsprechende Arztgruppe handeln.

Der mündlichen Urteilsbegründung am 28.01.2004 war zu entnehmen, dass sowohl der Rückgriff auf das Einkommen der PsychotherapeutInnen in 1998 wie auch die Kappung der Kosten einer psychotherapeutischen Praxis auf 66.000 DM zum Beschluss des Senats geführt haben.

Das ist richtig. Das BSG wird wohl diese beiden Rechnungsposten des Bewertungsausschusses für rechtswidrig halten. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses sind im materiellen Sinne Rechtsnormen, die das Gericht als Beschluss eines Selbstverwaltungsgremiums, einer demokratisch gewählten Legislative ebenfalls grundsätzlich hinzunehmen hat, wobei allerdings das BSG hier praktisch als Verfassungsgericht handelt und Beschlüsse selbst als rechtswidrig beanstanden kann. Deshalb sind die sogenannten 10- Pfennig-Urteile in diesem Kontext auch eher außergewöhnlich. Dieses hat keine andere Arztgruppe erreicht, es ist eine Privilegierung der Psychotherapeuten.

Das brauchten die PsychotherapeutInnen dringend!

Diese 10 Pfennige waren »common sense Überlegungen«, die später eine solche Bedeutung bekommen haben, dass es einem Richter fast schon irgendwann wieder Leid tun könnte, diese Überlegungen angestellt zu haben. Ich vermute, es wird lange dauern, ehe es ein ähnliches Urteil mit einer ganz konkreten Berechnungsweise des Punktwerts wieder geben wird. Richter sind kein Ersatzbewertungsausschuss. Es gilt eine Balance zu halten. Denn je konkreter das neue Urteil vom Januar 2004 gefasst werden wird, umso eher wird auch der 2002er Beschluss des Bewertungsauschusses wieder angefochten werden. Ich vermute, dass vom BSG die Gesichtspunkte benannt werden, die überhaupt nicht gehen, die klar rechtswidrig sind:
das 98er Jahr als Vergleichsjahr ist falsch: 40,2 % Praxiskosten müssen sein; der Praxiskostenabschlag bei den Hausärzten ist zu groß.

40,2 Prozent? Die KBV schien die Urteilsbegründung anders verstanden zu haben: es könnten auch empirisch ermittelte Kosten angenommen werden. Die KBV nannte die aus der ZI-Studie, nach der die oberste Umsatzgruppe der PsychotherapeutInnen jährliche Kosten von DM 62.000 angegeben habe.

Das ist meines Erachtens nicht zulässig. Der EBM legt 40,2 % Praxiskosten bei seiner Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen zugrunde. Das mag dem Außenstehenden hoch erscheinen, ist aber von Fachleuten im EBM eingestellt worden. Wenn das geändert würde, wäre auch das Honorargefüge des gesamten EBM zu ändern. Für die Vergangenheit lässt sich jedenfalls davon nicht weggehen. Die EBMBewertungen sind, so das BSG, »ziffernmäßige Normen«, die bestehen bleiben, sofern sie nicht willkürlich oder grob sachwidrig gesetzt sind. Und dafür müssten handfeste Indizien vorliegen. Das wird in dem Urteil sehr eindeutig formuliert werden. Auch wenn die Praxisunkosten die griffigste Möglichkeit sind, das Einkommen herunterzurechnen. Ein empirischer Nachweis über Praxiskosten ist kaum anders zu führen als durch die Einschätzung der Fachleute. Umfragen werden immer nur »ziel«führende Angaben enthalten und sind für ein Gericht wenig aussagefähig. So ist denn auch vom BSG die Klage eines Hautarztes abgewiesen worden, der für sich höhere Praxiskosten geltend machte und dies aufgrund einer Umfrage unter Hautärzten nachweisen wollte. Das Gericht sah in diesen Selbstbefragungen keine Entscheidungsgrundlage.
Der EBM als Norm und die darin enthaltenen Vorgaben dürfen in allen weiteren Beschlüssen des Bewertungsausschusses nicht grundsätzlich verändert werden. Es können keine geänderten Vorgaben, z.B. ein anderer Kostensatz angesetzt werden. Die Überlegungen, tatsächliche Kosten einzusetzen und dann zu berechnen, würden eine Änderung des EBM bedeuten und müssten entsprechend beschlossen werden. Das geht nicht für die Vergangenheit, und zudem erscheint es fast ausgeschlossen, reale Kosten zu ermitteln.

Die Regionalisierung, die durch den Beschluss des Bewertungsausschusses erreicht werden konnte, hat eine große Unterschiedlichkeit in der Honorierung der PsychotherapeutInnen gebracht? Ist ein solcher »Ortszuschlag« oder »-abschlag« zu vertreten?

Es gibt keinen »Ortszuschlag«. Die Berechnungen sind »Pi-mal-Daumen « Größen, die nicht so verstanden werden sollen, dass sie als Rahmen ganz genau einzuhalten waren.
Es kann nicht angehen, dass 1998, als nur ein Teil der PsychotherapeutInnen im System war, als Grundlage der Verdienstberechnung herangezogen wird, gerade weil 1998 die regionalen Vergütungen für PsychotherapeutInnen weit auseinander klafften. Andererseits sollte es aber bundeseinheitliche Mindeststandards geben, als Normen, die zwar einen Spielraum öffnen, die aber insgesamt die Einkommen vergleichbar machen, z.B. aufgrund der unterschiedlicher Lebensverhältnisse in den Bundesländern. Ich bin da eher unitarisch und gegen regionale Mindest- und/ oder Restpunktwerte.

Ist das ein Willkürvorbehalt?

Sie können auch zusammenfassen: der psychotherapeutische Punktwert ist kein absoluter Punktwert. Die Honorargerechtigkeit ist relational und in gewissen Grenzen regional.

Artikel 11 dient immer noch als Grundlage, die Höhe für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen einzustellen.

Für das Jahr 1999 ist nichts mehr zu holen. Artikel 11 hat für die Übergangszeit den Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 3 GG außer Kraft gesetzt. Hier gelten andere Bedingungen als für das Jahr 1999: der Vergleich der Arztgruppen untereinander. Im Jahre 1999 ist die Vergütung durch das Gesetz selbst festgelegt worden. So ist die Klage einer Ärztin wegen 7,9 Pfennigen nicht akzeptiert worden, weil es eben nicht um einen Vergleichsmaßstab im Rahmen der Honorarverteilung geht, sondern um eine gesetzliche Regelung. Die Regelung des Art 11 PsychThG war aus Gründen des Erhalts des Gesundheitssystems erforderlich, was mittlerweile auch das Bundesverfassungsgericht bestätigt hat.
Es geht aber keinesfalls, dass die für das Ausnahmejahr 1999 eingestellten Beträge als Sockelbeträge in den Verhandlungen eine Rolle spielen. Die Krankenkassen zahlen mit befreiender Wirkung jeweils aktuell die Gesamtvergütung, die die Kassenärztlichen Vereinigungen nach dem Maßstab der Honorargerechtigkeit aufzuteilen haben.

Die zu erwartenden Nachzahlungen werden die Gesamtvergütung in den kommenden Quartalen belasten.

Auch das geht meines Erachtens nicht. Die Gesamtvergütung für die kommenden Quartale kann nicht für Nachzahlungen aus weit zurückliegenden Quartalen mit verwendet werden. Die Gesamtvergütung wird grundsätzlich für die Leistungen, die in dem Quartal erbracht werden, bezahlt. Sollte eine KV sehenden Auges einen rechtswidrigen HVM beschlossen haben – und zumindest seit dem Urteil des BSG vom 12.9.2001 (BSGE 89,1), konnte davon ausgegangen werden, dass der 2000er-Beschluss des Bewertungsausschusses rechtswidrig sein dürfte - wäre es Sache der KVen gewesen, Rückstellungen zu bilden. Die Krankenkassen sind dann nicht mehr zur Rechenschaft zu ziehen, bzw. nachträglich zur Kasse zu bitten, denn sie haben den rechtswidrigen HVM nicht zu verantworten. Es ist dann auch hinzunehmen, dass deshalb in der Vergangenheit einige Arztgruppen zu hoch vergütet wurden. Hier gilt dann allerdings der Vertrauensschutz für die Ärzte, die »zu viel« im Rahmen des nicht rechtmäßigen HVM erhalten haben. Das kann ihnen nicht mehr weggenommen werden.

Wenn denn nun Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung im Erweiterten Bewertungsausschuss diesen rechtswidrigen Beschluss gefasst haben, sind diese dann für die Nachzahlungen haftbar zu machen oder gibt es andere, die belangt werden könnten, da viele KVen keine Rückstellungen gebildet haben?

Das ist natürlich eine sehr interessante rechtliche Frage... Über solche Fragestellungen macht sich ein Senat des BSG zunächst keine Gedanken.

Es gibt bereits den Vorstoß, die Aufsicht führenden Ministerien in die Verantwortung einzubinden und von daher die Krankenkassen zu Nachzahlungen zu bewegen. Das ist in keinem Fall Aufgabe der Landesbehörden. Es ist – ich wiederhole mich – Angelegenheit der Selbstverwaltung, die Honorargerechtigkeit herzustellen.

Das Gesetz macht keinen Unterschied zwischen probatorischen und therapeutischen Sitzungen. Ist es von daher gerechtfertigt, einen Unterschied in der Honorierung zu machen.

Es gibt im EBM noch mehr zeitgebundene Leistungen als nur psychotherapeutische. Grundsätzlich ist die Mengenbegrenzung nur durch die Genehmigungspflicht der psychotherapeutischen Leistungen nach den Psychotherapierichtlinien gegeben und rechtfertigt nur von daher, dass diese Leistungen aus dem Punktwertverfall herausgenommen werden. Jeder Therapeut könnte theoretisch probatorische Sitzungen mit jedem Patienten machen, der seine Praxis kontaktiert, weil die probatorische Leistung eben nicht der Genehmigungspflicht unterliegt. Deshalb gibt es da keine Mengensteuerung, weshalb das BSG es in dem bereits erwähnten Urteil vom 12.9.2001 grundsätzlich abgelehnt hat, für die probatorischen Sitzungen einen Stützpunktwert von 10 Pfennigen zu fordern. Es könnte allerdings überlegt werden, dass diejenigen probatorischen Sitzungen, die anschließend zu einer genehmigungspflichtigen Psychotherapie führen, mit dem gestützten Punktwert vergütet werden könnten, weil sie dadurch zum notwendigen Bestandteil einer genehmigungspflichtigen Leistung wurden.

Haben alle Anspruch auf Nachvergütung, selbst wenn sie ihren Honorarbescheid nicht angefochten haben?

Es wird abzuwarten sein, wie die Gerichte entscheiden, ob hier die 44er Regelung zur Anwendung kommt. Nach § 44 Sozialgesetzbuch 10. Buch ist jeder Honorarbescheid aufzuheben, der sich nachträglich als rechtswidrig erweist, auch wenn er nicht angefochten wurde. Allerdings gilt dies nur für vier Jahre in die Vergangenheit. Im übrigen rate ich seit Jahren jedem, gegen jeden Honorarbescheid Widerspruch einzulegen, weil in dem übergeregelten Vergütungsbereich immer Schwachstellen sind. Wir kommen hier auf ein Hauptproblem. Der Kassenarzt ist ein freier Beruf in einem überdimensionierten und überkomplexen Regelsystem. Es wäre beispielsweise sinnvoll, wenn das Bundesverfassungsgericht den Beruf des Kassenarztes als eigenen Beruf anerkennen und nicht nur als Ausübungsmodalität des freien Berufs Arzt betrachten würde. Vielleicht wäre generell ein »staatliches Modell« hier vorzuziehen, wenngleich solche Gedanken nicht in Mode sind. Die Energie jedenfalls, die für die Auseinandersetzungen im Kassenarztsystem – und die um den Punktwert für die genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen sind nur ein geringer Teil davon - aufgewendet wird, könnte dann für anderes, Sinnvolleres verwendet werden.

Herr Dr. Spellbrink, wir danken Ihnen für das Gespräch.
Das Gespräch führten: Dr. Heinz Nilges, Rechtsanwalt, Bonn, Dipl.- Psych. Jürgen Doebert, u.a. psychologischer Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses Psychotherapie bei der KBV, Dipl.-Psych. Uschi Gersch, VPP-LFV NRW, u.a. Mitglied des BF Psychotherapie der KBV

31.3.2004

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