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Noch mehr Papier oder wirklich mehr Qualität?

Über Qualitätsmanagement sprach Helga Schäfer mit Franziska Diel von der KBV

Kandidatinnen und Kandidaten des VPP für die KV-Wahlen führen zurzeit Gespräche mit Gesundheitspolitikern sowie wichtigen Vertretern von Verbänden und Vereinigungen, um die Interessen der Psychologischen Psychotherapeuten deutlich zu artikulieren. Einige dieser Gespräche wird Report Psychologie in den kommenden Monaten veröffentlichen. Als erste traf die VPP-Vorsitzende Dr. Helga Schäfer in Berlin mit Dr. Franziska Diel von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zusammen.

Zurzeit wird viel geschrieben und diskutiert über Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. Die Mitglieder des VPP im BDP sind sehr für Qualität, angesichts einiger Verlautbarungen jedoch verunsichert bis beunruhigt. Sie möchten wissen, was auf sie zukommt, fürchten einen Zuwachs an Bürokratie und Kosten statt an Qualität. Was also bedeutet der Begriff Qualitätsmanagement im Rahmen der Qualitätsförderung?

Mir ist es wichtig, eingangs deutlich zu machen, dass wir uns mit den Themen Qualitätsförderung, -management und -sicherung nicht beschäftigen, weil wir die Qualität der psychotherapeutischen oder ärztlichen Tätigkeiten infrage stellen. Qualitätsfragen waren im Grunde immer Bestandteil von psychotherapeutischer oder ärztlicher Tätigkeit; sie sind jetzt nur stärker in den Vordergrund gerückt. Hauptaugenmerk galt bislang der Qualitätssicherung. Dabei geht es darum sicherzustellen, dass einzelne Maßnahmen oder Leistungen auf einem bestimmten Niveau erbracht und gehalten werden. Qualitätsmanagement hingegen zielt auf die Strukturierung von Abläufen, die Steuerung von vielen einzelnen Aspekten, die nötig sind, damit am Ende gute Qualität entsteht. Es hat eher einen präventiven, prospektiven Charakter.

Auf welcher gesetzlichen Grundlage ist Qualitätsmanagement auch in der psychotherapeutischen Praxis notwendig?

Seit 1. Januar 2004 schreibt das SGB V in §135a vor, dass niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten oder medizinische Versorgungszentren sich nicht nur an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen des Qualitätsmanagements (QM) beteiligen müssen, sondern auch praxisintern Qualitätsmanagement einführen. Dies ist allerdings ein kontinuierlicher Prozess. Der Gesetzgeber spricht jedoch nicht davon, dass formale Zertifizierungen nach einem bestimmten Verfahren oder System erfolgen müssten.

Sie denken z.B. an die ISO?

Ja, beispielsweise. Es gibt viele Systeme und Verfahren – EFQM (European Foundation for Quality management), JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) und andere mehr. Man kann sie nutzen, um Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, aber niemand ist bislang verpflichtet, sich zertifizieren zu lassen. Es muss jedoch ein Nachweis für die Einführung von QM erbracht werden. Wie dieser Nachweis aussehen kann, welche Anforderungen an ein praxisinternes Qualitätsmanagement zu stellen sind, welche Verfahren anerkannt werden - dies alles steht noch nicht fest. Dies wird der Gemeinsame Bundesausschuss definieren. Wir gehen davon aus, dass das bis Ende des Jahres geschieht. Wir empfehlen allerdings, sich schon jetzt ohne Druck mit der Thematik auseinander zu setzen.

Zertifizierung - ja oder nein?

Wenn Sie davon sprechen, dass es noch nicht um Zertifizierung geht, dann klingt das doch sehr danach, dass diese irgendwann gefordert werden wird. Ist das jetzige Konzept dann auch kompatibel oder beginnen wir etwa noch einmal von vorn?

Mit dem System »Qualität und Entwicklung in Praxen (QEP)«, das die KBV mit den KVen entwickelt hat, ist es grundsätzlich möglich, sich auch zertifizieren zu lassen. Nur schreibt der Gesetzgeber dies nicht vor. Ich habe das betont, weil leider im Augenblick externe Beraterfirmen sehr massiv auf Niedergelassene zugehen und behaupten, Zertifizierungen seien seit 1. Januar vorgeschrieben. Dies ist definitiv nicht der Fall. Außerdem sollte sich Qualitätsmanagement nicht darin erschöpfen, ein Zertifikat zu erwerben. Es geht um einen andauernden Prozess und hat viel mehr mit der Einstellung zur eigenen Arbeit, der persönlichen Haltung als mit einem Stück Papier zu tun.

Die KBV hat - Sie haben es eben angesprochen - ein spezifisches QM-System für niedergelassene Ärzte, Psychotherapeutinnen und deren Mitarbeiterinnen entwickelt. Worum geht es im Kern?

Im Vordergrund steht für uns die Patientenversorgung. Sämtliche organisatorischen Aspekte und Rahmenbedingungen sind unterstützend dafür da, dass die Patientenversorgung auf einem hohen Niveau erfolgen kann. Das Konzept ist modular aufgebaut und zeichnet sich durch eine leicht verständliche Sprache aus. Es verzichtet auf abstrakte Formulierungen und ist dadurch auch gut umsetzbar. Das System ist außerdem praxisbezogen: Der typische Ablauf in der Praxis, vom ersten Anruf eines Patienten, über den ersten Termin bis zum Ende der Behandlung prägt das System. Wichtig war uns auch, ein kostengünstiges Angebot zur Verfügung zu stellen.
Wir wollten mit diesem eigenen Konzept der Psychotherapeuten und Ärzte das Thema Qualitätsmanagement und dessen Ausgestaltung in unseren Händen behalten. Das ist uns gelungen und wir sehen darin eine große Chance, gegenüber der Politik und den anderen Partnern in der Gemeinsamen Selbstverwaltung unsere Kompetenz zu verdeutlichen.

Sie sagen, das Konzept sei kostengünstig. Mit welchem Aufwand müssen die Kolleginnen denn rechnen?

Der Aufwand zur Umsetzung wird unterschiedlich sein je nach Größe und Komplexität der Einrichtung. Die direkten Kosten für das System wie Schulungen und Unterlagen sowie die bereitgestellten Unterstützungsinstrumente sind kostengünstig, weil wir damit keinen Profit erzielen müssen. Da das System leicht verständlich und selbsterklärend ist, entstehen keine hohen Kosten für externe Beratung und »Übersetzung « bzw. Anpassung eines allgemeingültigen Regelwerkes auf die Praxis. Die einzelnen Schritte von Qualitätsmanagement sind meines Erachtens Teil professionellen Arbeitens. Vieles davon wird bereits heute in den Praxen praktiziert. Beim Qualitätsmanagement geht es darum, diese Aktivitäten stärker zu systematisieren, damit sie nicht glücklicherweise richtig passieren, sondern verlässlich auch dann, wenn ein Notfall eintritt oder ein Vertreter in der Praxis tätig wird.

Letzteres geht bei uns Psychotherapeutinnen nicht.

Ja, aber auch bei Ihnen passiert es, dass jemand plötzlich krank wird und ausfällt. Das sollte vorbereitet sein.

Bisher gilt für eine psychotherapeutische Praxis, dass - selbst wenn man lediglich eine Putzfrau beschäftigt - bestimmte Kriterien der Berufsgenossenschaft zu erfüllen sind. Wie wird das nach einer möglichen Zertifizierung sein? Fallen diese Dinge dann weg oder kommen Extrakosten auf die Kolleginnen und Kollegen zu?

Die Beiträge zur Berufsgenossenschaft (BG) werden für konkrete Leistungen bzw. Zahlungen bei berufsbedingten Erkrankungen verwendet. Sie können also nicht völlig entfallen. Da QM bestimmte Risiken reduziert, beschäftigt sich die BG ebenfalls mit dem Thema QM und bietet unter bestimmten Bedingungen Beitragsnachlässe an. Wegen einer diesbezüglichen Harmonisierung stehen wir in Kontakt mit der BG, da wir Synergieeffekte nutzen wollen.

Synergieeffekte nutzen statt mehr Bürokratie

Heißt das, wenn ich in Ihrem System bin und der Berufsgenossenschaft vorlege, welche Kriterien ich erfülle, benötige ich keinen Gutachter der BG mehr?

Wir können der Berufsgenossenschaft nicht vorschreiben, wie sie zu verfahren hat. Grundsätzlich gilt aber, dass Anforderungen, die in dem einen System gefordert und erfüllt sind, im anderen nur noch abgehakt werden. Dies kann bei einer Teilnahme an QEP beisp. gegenüber der Berufsgenossenschaft dargelegt werden.

Der Gesetzentwurf ist wegen seiner Gültigkeit für unterschiedlichste Praxen wenig zielgenau. Wie wird im Unterschied dazu im Konzept der KBV der Besonderheit der psychotherapeutischen Praxis, wo der Kernprozess die Patientenbehandlung (ohne medizinische Apparate und meistens ohne Angestelltenpool) ist, Rechnung getragen?

Die Patientenversorgung steht auch bei unserem Konzept im Mittelpunkt. Das heißt, organisatorische Anteile, die in der psychotherapeutischen Versorgung tatsächlich nicht relevant sind, bzw. Qualitätsziele, die nicht relevant oder nicht anwendbar sind für kleine Praxen (das betrifft im Übrigen nicht nur Psychotherapeutinnen, sondern auch kleine Hausarztpraxen ohne Mitarbeiter und mit wenig Geräten), entfallen für diese. Wir haben allerdings im Beratenden Fachausschuss Psychotherapie gemeinsam festgestellt, dass sehr vieles eben doch auch für psychotherapeutische Praxen einsetzbar ist. Denken Sie nur an Patientenrechte und Information, Vertraulichkeit und Datenschutz, aber auch Fort- und Weiterbildung. Wenn es in unserem Konzept heißt, dass die Mitarbeiter fortgebildet werden sollen und dass dafür ein Fortbildungsplan existieren soll, dann bedeutet das für die psychotherapeutische Praxis ohne Mitarbeiter, dass der Therapeut selbst seine eigene Fortbildung über einen längeren Zeitraum planen sollte.

Ihr Konzept beinhaltet eine Befähigungsphase, eine Umsetzungsphase und die Qualitätsbewertung. Heißt das, jetzt werden erst einmal Leute geschult?

Wir wollen ein Angebot schaffen, das für alle flexibel nutzbar ist. Wir möchten den Schulungsaufwand so gering wie möglich halten. Sicherlich wird es in vielen Fällen sinnvoll sein, weitere Fortbildungs- und Schulungsangebote wahrzunehmen. Ich nenne als Stichworte nur: Moderationskompetenz oder auch EDVKenntnisse. Für QM ist es an vielen Punkten einfach sinnvoll, bestimmte Sachen elektronisch zu verwalten. Wir wissen, dass eine ganze Reihe Niedergelassener da noch Nachholbedarf hat. Viele Punkte sind sicherlich für Psychotherapeutinnen selbstverständliches Geschäft. Ich denke z.B. an Kommunikationsfähigkeit oder Moderationskompetenz. Natürlich ist diese in einer größeren Praxis mit mehreren Mitarbeitern relevanter, aber auch mit einer Putzfrau ist es wichtig, klare Absprachen zu treffen, wann wo was geputzt werden muss und wie die Toilette gereinigt werden soll.

Schulung vorbei am tatsächlichen Bedarf?

Könnten Sie sich vorstellen, für die 12.000 KV-zugelassenen Psychotherapeutinnen Extraschulungen durchzuführen, die auf den speziellen Bedarf dieser Kolleginnen und Kollegen zugeschnitten sind?

Grundsätzlich ja, sofern dies überhaupt nötig ist. Was spezifiziert werden muss, sind die Anwendungsbeispiele. Einen Psychotherapeuten interessiert weniger die Lagerung von Impfstoff im Kühlschrank mit einem Minimum-/Maximumthermometer.

Genau das befürchten die Psychotherapeuten: Dass sie sich in ihrer knappen Freizeit hinsetzen und sich Dinge anhören sollen, die sie nicht betreffen.

In den Schulungen, die für 1 1/2 Tage geplant sind, werden kurz und knapp allgemeine Grundlagen und Nutzen von QM vermittelt und dann wird geübt, wie man den Qualitätszielkatalog nutzen kann, um Qualitätsmanagement in der eigenen Praxis einzuführen. Die Schulung ist eine Mischung aus Motivation für das Thema, erster Kontaktaufnahme mit dem Qualitätszielkatalog und Anregungen, wie jeder in seiner Praxis QM umsetzen kann. Wir befinden uns seit Anfang April in der Pilotphase. Neun psychotherapeutische Praxen waren bei den Schulungen dabei, und es hat sich bereits gezeigt, dass wir immer wieder viele Beispiele gefunden haben, die eigentlich universal anwendbar sind. Für Psychotherapeuten ist es doch auch wichtig zu wissen und verlässlich zu regeln, an wen Auskünfte über Patienten erteilt werden dürfen, wie sich das bei Kindern verhält oder welche Ämter in welcher Weise informiert werden dürfen. Auch Psychotherapeuten sollten regeln, was zu geschehen hat, wenn sie nicht erreichbar sind, den Anrufbeantworter unerwartet nicht abhören können u.a.m.

Die örtlichen KVen werden Angebote machen. Was empfehlen Sie Psychotherapeutinnen?

Der idealtypische Weg wäre m.E., sich im Rahmen einer Informationsveranstaltung zunächst einen allgemeinen Überblick zu verschaffen, welche Systeme und Konzepte es gibt und danach zu prüfen, was geeignet und sinnvoll ist. Wenn man sich dann für ein System, z. B. QEP, entschieden hat, sollte man an der 1tägigen Schulung teilnehmen.

In Berlin oder in den örtlichen KVen?

In den örtlichen KVen. Nach der Schulung kann man dann anhand des Qualitätszielkataloges identifizieren, welches die wichtigsten Verbesserungspotenziale sind, wobei wir immer empfehlen, nicht mit dem Schwierigsten zu beginnen. Am Anfang sollte jeder eher Dinge regeln, die ein rasches Erfolgserlebnis verschaffen. Und hierbei kann man sich selbstverständlich unterstützen in einer Gruppe. Doch wird es keine einheitlichen Lösungen für alle geben, denn jede Praxis hat individuelle Rahmenbedingungen.

Unübersichtlicher Markt von Beratern

Wer darf Qualitätsmanagement als externe Beratungsleistung anbieten und durchführen?

Das ist im Prinzip nicht geschützt. Jeder kann kommen und Ihnen eine Hilfestellung bei der Einführung von Qualitätsmanagement verkaufen. Der Markt von Beratern ist für Niedergelassene kaum zu überschauen und auch nicht einzuschätzen. Deswegen ist es unser Anliegen gewesen, ein System zur Verfügung zu stellen, das möglichst selbsterklärend ist, wenig externe Beratungsleistungen benötigt, ein System, in das man stufenweise einsteigen kann, und zwar in dem Tempo, das den eigenen Rahmenbedingungen entspricht. Wer darüber hinaus Beratung möchte, soll sich auf eine von den KVen vorgenommene Vorauswahl bzw. Empfehlungen stützen können.

Am Anfang steht also die Befähigungsphase, in der ich mir einen Überblick verschaffe und die Schulung bei der KV absolviere. Dann folgt die Umsetzungsphase, in der jeder in seinem Bereich schaut, wie er was besser machen kann, und dann kommen die Qualitätsbewertung, die Selbst- und Fremdbewertung und die Zertifikate?

Die Selbstbewertung ist ja im Grunde genommen etwas, was wir ständig vollziehen. Man nennt das auch den so genannten PDCA-Zyklus oder Management-Zyklus - P für plan (planen, beabsichtigen), D für do (handeln, umsetzen), C für check (überprüfen, hinterfragen), A für act (ggf. korrigieren, reagieren). Wenn wir im Rahmen von QEP von Selbstbewertung sprechen, meinen wir allerdings eine Selbstbewertung in formalisierter Art und Weise. Der Kernzielkatalog wird dazu systematisch durchgegangen und die Praxis prüft für sich, was erfüllt und was nicht erfüllt ist, welches Ziel erreicht, welches nicht erreicht wurde. Diese Selbstbewertung in formalisierter Form ist eine Grundlage für die mögliche Fremdbewertung. Sie dient der Einschätzung der Zertifizierungsreife und auch der eigenen Motivation. Im Rahmen einer Fremdbewertung oder Zertifizierung würden neutrale dritte Personen in die Praxen kommen und dann aus Sicht Außenstehender beurteilen, inwieweit die Ziele erreicht worden sind.

Weniger Kontrolle als gesunder Menschenverstand

Was für Personen wären das? Kämen sie von der KV?

Ich habe gerade bewusst von neutralen Personen gesprochen. Es werden in erster Linie Psychotherapeuten, Ärzte, Arzthelferinnen sein, Personen, die im ambulanten Bereich tätig sind und nicht unmittelbar bei den KVen und der KBV angebunden. Das ist ganz wichtig. Die Philosophie von Qualitätsmanagement hat nichts mit Kontrolle zu tun, es geht um die systematische Anwendung des gesunden Menschenverstandes, also auch um kein mysteriöses Zauberwerk. QM soll die Praxen befähigen und motivieren, sich immer wieder selbst zu hinterfragen und zu verbessern. Es geht nicht um Sanktionen, geschweige denn um die Sammlung von Daten über die Praxen bei den KVen.

Wie schnell müssen die Kolleginnen und Kollegen QM nun einführen?

Der Gemeinsame Bundesausschuss wird einen gestuften Zeitplan entwerfen, nach dem Qualitätsmanagement in den Praxen eingeführt werden sollte. Dieser Zeitplan wird sicherlich nicht verlangen, dass im Jahre 2005 alle Praxen zertifiziert sind. Es geht hier um einen längerfristigen Prozess. Wenn wir Erfolg haben wollen, müssen wir die Praxen motivieren, sich mit eigenen Verbesserungspotenzialen auseinander zu setzen.

Also keine Reglementierung, sondern Hilfestellung?

Ganz genau das. Ende des Jahres werden die verschiedenen Bausteine fertig gestellt sein, so dass sie ab 2005 flächendeckend zur Verfügung stehen. Hierbei sind wir auch auf die Unterstützung der KVen, vielleicht auch der Berufsverbände und Ärztekammern angewiesen.

Wird es eine Übergangsregelung geben?

Übergangsregelungen werden durch einen gestuften Zeitplan bei der Einführung geschaffen. Niemand wird verlangen, dass alle Praxen 2005 zertifiziert sind. Qualitätsmanagement ist kein Endpunkt und deswegen kann man auch keinen eindeutigen Endpunkt festschreiben, Qualitätsmanagement ist eine Arbeitsweise.

Zertifizierung wäre schon so eine Art Endpunkt oder nicht?

Zertifizierung ist ein Zwischenpunkt, darauf lasse ich mich gerne ein. Es ist nur menschlich, dass man vor einer externen Überprüfung seine Anstrengungen intensiviert, und danach lässt der Enthusiasmus ein bisschen nach. Es ist jedoch wichtig dahin zu kommen, QM regelmäßig zu praktizieren, in die Routine zu integrieren und nicht nur alle 3 Jahre bei der Überprüfung der Zertifizierung in wilden Aktionismus auszubrechen. Es geht vielmehr darum ständig zu überprüfen, was wir für die Patienten, für die Mitarbeiter und uns selbst und den wirtschaftlichen Erfolg unseres Betriebes noch tun können. Auch das beste Unternehmen kann sich immer wieder verbessern. Das findet sich wieder in der Philosophie des Verfahrens der EFQM; der Gedanke hier ist der so genannte Exzellenzgedanke.

Geplant ist ein kostengünstiges Angebot

Kann ich meinen Kolleginnen und Kollegen sagen, dass die KBV und die KVen ihnen in Sachen QM ein preisgünstiges Angebot machen werden, bei dem sie weniger Geld zahlen, als wenn sie sich externe Hilfestellung holen?

Ja, wobei wir nicht in Konkurrenz treten wollen zu externen Anbietern. Deren Unterstützungsangebote werden abgesehen von einigen Auswüchsen weiterhin ihre Berechtigung haben. Wir verstehen QEP als Serviceangebot der KBV und der KVen. Und noch etwas können Sie Ihren Kolleginnen und Kollegen sagen: die Psychotherapeuten brauchen sich nicht zu sorgen, was das Thema Qualitätsmanagement angeht. Ich bin der Auffassung, vieles ist ihnen bereits sehr vertraut, insbesondere die Aspekte des »Selbsthinterfragens « (PDCA-Zyklus). Denken Sie an die Supervisionsgruppen, die sie regelmäßig besuchen.

Zurzeit arbeiten die Psychotherapeutenkammern an Berufsordnungen. Müssen wir mit Kollisionen zwischen Berufsordnungen einerseits und dem QM-System der KBV anderseits rechnen?

Nein. Vieles, was die Berufsordnungen regeln, wird bei uns gar nicht angesprochen. Was andere Dinge betrifft, so halten wir uns an die Vorgaben der Berufsordnung.

Aus: Report Psychologie, 6/2004

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