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Kandidatinnen und Kandidaten des VPP für die KV-Wahlen führen derzeit Gespräche mit Gesundheitspolitikern sowie wichtigen Vertretern von Verbänden und Vereinigungen, um die Interessen der psychologischen Psychotherapeuten und ihrer Patienten deutlich zu artikulieren.

Beschränkung auf drei Verfahren ist skandalös

Patientenbeauftragte sieht dringenden Bedarf zur Zulassung von Gesprächspsychotherapie
Eva-Maria Schwitzer-Köhn interviewte MdB Helga Kühn-Mengel (Patientenbeauftagte der Bundesregierung)

Ende Juni läuft die Übergangsregelung für die Praxisgebühr aus. Viele meiner Kolleginnen und Kollegen1) fragen sich, was sie ihren Patienten sagen sollen, die natürlich wissen wollen, ob sie künftig beim Psychotherapeuten zusätzliche 10 Euro bezahlen müssen oder nicht?
[Zum Zeitpunkt des Interviews lag die endgültige Entscheidung über die Praxisgebühr noch nicht vor.]

Nach der Entscheidung des Bundesschiedsamtes ist die Psychotherapie ein eigener Versorgungsbereich, in dem - wie in der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung - gesondert Praxisgebühr zu entrichten ist. Deshalb war ursprünglich die 3er Regelung geplant. Diese ist nicht eingeführt worden, stattdessen wurde als Übergangslösung die 2er Regelung eingeführt. Psychotherapie wird als Teil der ärztlichen Versorgung betrachtet, weshalb Praxisgebühren regelhaft nur zweimal zu entrichten sind. KBV und Bundesgesundheitsministerium haben sich für die dauerhafte Beibehaltung dieser Regelung ausgesprochen und auch die Spitzenverbände haben Entgegenkommen signalisiert. Einige wenige Krankenkassen sehen das anders. Ich gehe davon aus, dass die Übergangsregelung entweder verlängert oder dauerhaft etabliert wird.

Haben Sie den Eindruck, dass die Politik in dieser Frage am Anfang die richtigen Signale gegeben hat? Oder ist die Psychotherapiepatienten benachteiligende 3er Regelung nicht die Folge unklarer Formulierungen im Gesundheitsmodernisierungsgesetz und nicht zu Ende gedachter Entscheidungen z.B. der des Bundesschiedsamtes?

Manche Psychotherapeuten finden die 3er Lösung besser, weil sie die Eigenständigkeit noch mal betont. Ich erinnere daran, dass im 1. Gesetzentwurf der Koalition die Praxisgebühr bei den so genannten Primärärzten nicht anfiel. In unserem ersten Entwurf gab es außerdem das Erstzugangsrecht zum Psychotherapeuten. Die Opposition wollte zu diesem Zeitpunkt 10% Zuzahlung zu jeder Leistung. Das war die Ausgangssituation. Im Kompromiss ist daraus die Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro geworden. So ist das bei Kompromissen, man lässt Federn und setzt sich auf der anderen Seite auch durch. So kam es im weiteren Verlauf des Prozesses zu der 3er Regelung und schließlich zur 2er Regelung.

Pro und contra Hausarztmodell

Primärarztmodelle haben m. E. so ihre Tücken. Es sind Untersuchungen bekannt, wonach Patienten viel zu lange diverse überflüssige, auch erhebliche Kosten verursachende Untersuchungen und Behandlungen durchlaufen, bevor sie endlich zum PT kommen, u.a. weil Hausärzte das eigentliche Problem nicht diagnostizieren. Die Kosten sind aber nur eine Seite des Problems. Schlimmer ist aus meiner Sicht, dass Patienten nicht zu der Behandlung kommen, die sie wirklich brauchen. Deshalb ist es uns so wichtig, das das Erstzugangsrecht zum Psychotherapeuten, und zwar ohne zusätzliche Gebühr, erhalten bleibt.

Ich unterstütze das Hausarztmodell, weil ich überzeugt bin, dass ein Arzt, eine Ärztin über alle Sektoren hinweg Daten sammeln und bündeln und die Patienten lotsen sollte. Unabhängig davon muss die Diskussion über die Qualität der Diagnostik, und das nicht nur bei Hausärzten, geführt werden. Auch Diabetiker werden zum Teil jahrelang falsch behandelt. Oder denken Sie an Krebserkrankungen, die viel zu spät diagnostiziert werden. Daran sind auch Fachärzte beteiligt.
Für das viele Geld, das wir im Gesundheitswesen immer noch bewegen, ist die Qualität bei der Versorgung bestimmter chronischer Erkrankungen nicht gut genug im internationalen Vergleich. Ich weiß, dass psychisch Kranke jahrelang durchs System irren. Aber das jetzt zu einem Problem des Primärarztmodells zu machen, halte ich für falsch. Diagnostik insgesamt muss verbessert werden - beim Hausarzt, aber auch beim Internisten, beim Neurologen und anderen.

Ich bin sehr für eine bessere Diagnostik; das Problem ist dadurch allein jedoch nicht zu lösen. Mit dem Hausarztmodell macht man die Hausärzte zu Leistungsverteilern. Sie haben ein Interesse, den Patienten so lange wie möglich bei sich zu behalten.

Meine Antwort darauf ist ganz klar: Zur Kompetenz gehört, dass ich an der richtigen Stelle abgebe. Auch Sie als Psychotherapeutin müssen wissen, wann Sie einen Patienten zu einem anderen Facharzt schicken sollten. Das gehört zum Handwerk. Sie sprechen hier Verteilungskämpfe an, die sich auf viele Systeme beziehen und die ich nicht am Hausarztmodell festmachen möchte.
Unser Gesundheitswesen ist so stark sektoriert wie kein anderes in den westlichen Ländern. Man wird als Patient regelrecht filetiert. Deshalb wünsche ich mir, dass jemand die Daten zusammenführt und bewertet. Hausärzte sollten das können, nicht zuletzt in Kenntnis der psycho-sozialen Situation und der Arbeits- und Lebenssituation ihrer Patienten. Es gibt auch nicht viele Patienten, die von sich aus zum PT gehen.

Da machen wir eine andere Erfahrung. Ca. 70% der Patienten kommen auf eigene Initiative, 30 % durch ärztliche Überweisung. Und viele Patienten möchten nicht, dass ihr Hausarzt z.B. von ihrer Essstörung oder einem anderen psychischen Problem erfährt, weil das mit Scham besetzt ist. Einige mochten noch nicht einmal die Quittung vorlegen und dadurch eingestehen, dass sie beim Psychotherapeuten waren. Sie fürchten Fragen und Einmischung.

Niemand muss die Quittung vorlegen, er kann auch 10 Euro bezahlen. Und niemand muss sich in ein Hausarztmodell einschreiben, auch wenn seine Kasse das anbietet. Ich kann genauso gut bei dem anderen System bleiben und sagen: Ich gehe erst zum Orthopäden, dann zum Kardiologen und schließlich zum PT; keiner muss vom anderen wissen, nur dann kostet es etwas mehr.

Das würde bedeuten, dass Leute mit wenig Geld benachteiligt sind und vielleicht viel länger zögern, einen PT aufzusuchen. Das finde ich bedenklich, genauso wie die folgende Tatsache: Private Krankenversicherungen wollen häufig mit Patienten, die eine Psychotherapie gemacht haben, entweder gar nicht oder nur unter erschwerten Bedingungen Verträge abschließen. Nach geltendem Recht gibt es kaum Möglichkeiten, dagegen zu intervenieren. Aber kann es denn rechtens sein, dass dadurch Patienten diskriminiert werden?

Ich habe mit diesen Fällen relativ viel zu tun, obwohl psychisch Kranke insgesamt nur einen kleinen Anteil unter den Patienten ausmachen, die mich anrufen. Das hat aber auch damit zu tun, dass psychisch Kranke sich im Gegensatz zu somatisch Kranken stärker zurückziehen, je kranker sie werden. Die PKV ist berechtigt und nach Risikoselektion oder Risikobewertung sowie der Anwendung wirtschaftlicher Prinzipien geradezu verpflichtet, bestimmte Fälle auszuschließen oder mit höheren Sätzen zu belegen. Darauf haben wir als BMGS keinen Einfluss, schon deshalb nicht, weil die PV zum Wirtschaftsministerium gehört. Trotzdem arbeite ich aber genau an diesem Punkt. Grundsätzlich ist aber zu prüfen, ob gesetzlich eine »Verjährungsfrist« für die Aufnahme in eine private Krankenkasse eingeführt werden sollte, wenn ein psychisch Erkrankter geheilt werden konnte und anschließend z.B. fünf Jahre ohne Beschwerden war. Diskriminierung der Menschen sollte vermieden werden, so auch bei Versicherungsabschlüssen der privaten Versicherungsgesellschaften.

»Schöngerechnete« Bedarfsdeckung

Die KV behauptet, der Bedarf an Psychotherapie sei gedeckt, es bestehe sogar eine Überversorgung. In unseren Praxen erleben meine Kollegen und ich tagtäglich, dass es nicht so ist. Patienten beklagen, dass sie bei mehreren Therapeuten nachgefragt haben und dennoch schon lange vergeblich um einen Termin bemüht sind. Besonders arg verhält es sich im Bereich Kinder und Jugendliche. In Berlin ist die Situation in den Bezirken sehr unterschiedlich. Aber Durchschnittszahlen helfen uns hier nicht, denn Sie können Kindern schlecht regelmäßige Fahrten durch die ganze Stadt zumuten, nur weil Charlottenburg mehr Therapeuten als Marzahn hat. Sehen sie als Patientenbeauftragte eine Möglichkeit, auf eine realistische Bedarfsplanung Einfluss zu nehmen und die teilweise bestehende Unterversorgung zu beseitigen?

Ich werde bei vielen Gelegenheiten zu diesem Problem angesprochen und bin darüber erstaunt, weil Berlin bundesweit immer als Beispiel für die Überversorgung angeführt wird. Vor Ort sieht es offensichtlich anders aus. Da schildern mir die PT lange Wartelisten und richtige Notstände der Versorgung, und das weniger in dem Wunsch, mehr Fälle zu kriegen (sie sind häufig gut ausgelastet). Die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie ist ein Beispiel für Unterversorgung. Ich will mich als ersten Schritt darum kümmern, welche Berechnungen zu dem falschen Bild führen.

Ich denke, das kommt erstens daher, dass mit Personen gerechnet und nicht die Stundenzahl zugrunde gelegt wird. Zweitens werden die Therapeuten in Relation zur Einwohnerzahl berechnet und nicht nach dem tatsächlichen Bedarf, außerdem nicht getrennt für Erwachsene, Kinder und Jugendliche.

Ich kann nicht versprechen, sofort die große Lösung zu finden, aber ich greife die mir bekannt werdenden Fakten und Probleme auf und versuche sie in die geeigneten Gremien zu tragen. Ich bin ununterbrochen im Gespräch, auch mit KK und KVen, und vernetze die Akteure. Dieses Thema wird mit sehr großer Intensität von vielen Seiten an mich herangetragen und hat meine Aufmerksamkeit.

Krankenkassen und KVen sind nicht die einzigen Bereiche, wo Psychotherapie durchgeführt wird. In den Beratungsstellen werden Stellen abgebaut. Es wird versucht, aus dem Kinder- und Jugendhilfegesetz- Bereich Kosten auf die Krankenkassen zu verlagern. Das ist zum einen eine Einschränkung, weil Kassenpsychotherapie auf die Richtlinie beschränkt ist, zum anderen ist dort die Versorgung nicht gesichert. Es wird sozusagen von zwei Seiten gleichzeitig beschnitten.
Die unrealistische Bewertung der Versorgung betrifft aber nicht nur Berlin. Unsere Bundesgeschäftsstelle erreichen auch häufig Anrufe aus anderen Bundesländern mit ähnlichen Klagen über lange Wartezeiten insbesondere für Kinder und Jugendliche.

Sicherstellungsauftrag muss erfüllt werden

Es gibt einen Sicherstellungsauftrag für unterversorgte Gebiete. Und es gibt auf der anderen Seite das Phänomen, dass selbst bei einer relativ hohen Zahl von arbeitslosen Fachärzten kaum einer aufs Land möchte. Aber das kann man vielleicht steuern durch finanzielle Anreize. Es gibt m. E. noch Möglichkeiten, die es im Interesse der Patienten auszuschöpfen gilt.

Sorge bereitet uns auch die Entwicklung in den psychiatrischen Kliniken. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüft derzeit deren Struktur und damit zusammenhängend die Fehlbelegung. Es wird argumentiert, dass allein die medikamentöse Behandlung einen stationären Aufenthalt in einem psychiatrischen Krankenhaus rechtfertige. Das bedeutet das Aus für psychotherapeutische Behandlung und Diagnostik in der Psychiatrie. Eine angemessene Versorgung psychisch Kranker ist damit bedroht. Wie schätzen Sie das ein?

Ich kenne diese Überprüfung durch den MDK nicht. Wir haben seitens der Politik nicht umsonst bei den Fallpauschalen die psychischen Erkrankungen ausgeschlossen. Hier braucht man so differenzierte und individuelle Angebote, dass es schwierig, wenn nicht unmöglich ist, Durchschnittswerte zu berechnen. Ich möchte das recherchieren, bevor ich mich dazu äußere.

Zur qualitativ hoch stehenden psychotherapeutischen Versorgung gehört auch die Zulassung wissenschaftlich begründeter Therapieverfahren. Stimmen Sie mir zu, dass es eine Benachteiligung von Psychotherapie-Patienten ist, wenn ihnen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nur drei Therapieverfahren angeboten werden dürfen?

In den Debatten um das Psychotherapeutengesetz ging es aus meiner Sicht immer auch um Therapievielfalt. Sie war eines unserer Ziele. Ich weiß von vielen Klinikern, die sagen: »Ohne die Gesprächstherapie würden wir gar nicht zurechtkommen.« Die Beschränkung auf die drei Therapieverfahren und der Ausschluss der Gesprächstherapie sind für mich sowohl aus wissenschaftlicher Sicht als auch unter Versorgungsgesichtspunkten skandalös.
National und international existieren genügend Nachweise, die eine offizielle Anerkennung überfällig machen. Hier finden Verteilungskämpfe zu Lasten der Patienten statt. Ich hoffe, dass der Gemeinsame Bundesausschuss mit den Patientengruppen, die darin jetzt vertreten sind, endlich zu einer vernünftigen Entscheidung kommt und weitere Verzögerungen verhindert. Ich verspreche mir auch von den Kammern einen wichtigen Beitrag.

Darf man von den Parteien diesbezüglich nichts mehr erwarten?

Unter den Abgeordneten auch meiner eigenen Partei fürchten nicht wenige, mit jedem neuen Verfahren, das wir ins System holen, würde die Versorgung teurer. Das stimmt nicht, hat sich aber als Erkenntnis noch nicht durchgesetzt.

Gleichstellung der PT mit anderen Facharztgruppen steht aus

Zur Schlechterstellung der Psychotherapiepatienten gehört auch die schlechte Bezahlung ihrer Behandlerinnen. Obwohl z. B. Fehlzeiten aufgrund psychischer Erkrankungen hohe volkswirtschaftliche Kosten verursachen – laut AOK-Fehlzeiten-Report 3 Mrd. Euro allein im Jahre 2001 – werden nur 3% der Gesamtvergütung für Psychotherapie ausgegeben.

Das ist ein Missverhältnis. Wir müssen uns fragen, woran das liegt. Es hat m.E. etwas mit der Qualität im System zu tun. Alle sind daran beteiligt, nicht nur die häufig in diesem Zusammenhang angegriffenen Hausärzte, wenn Patienten 6 Jahre durchs System irren und keiner adäquaten Therapie zugeführt werden. Und es hat etwas mit Unterversorgung zu tun. Änderungen sind dringend notwendig, zumal gerade der gesamte Kreis der psychischen Erkrankungen einen hohen Anteil bei den Erwerbsunfähigkeitsrenten hat.

Die Bezahlung der PT ist schlecht, wir warten schon lange auf fällige Nachzahlungen. Verstehen Sie den Unmut der Psychotherapeuten?

Ja. Die Debatte können wir abkürzen: Die Gleichstellung der PT mit anderen Facharztgruppen ist obwohl ausdrücklich gewollt bisher nicht erfolgt. Die Unterprivilegierung der PT zeigt sich nicht nur in der schwachen politischen Vertretung, sondern auch im Honorarsystem.

DMP für Sucht und Depression

Schlecht bezahlt und schlecht vertreten - das ist undemokratisch. In Berlin sind wir mit 19% der Behandler die zweitgrößte Behandlergruppe, dürfen aber nur zu 10% in der VV vertreten sein. So will es das Gesetz.

Hier geht es um Machtstrukturen, die die eine Seite erhalten und die die andere verändern will. Das wird noch ein weiter Weg, bis die PT gleichgestellt sind. Eine Repräsentanz von 10% ist der zum gegenwärtigen Zeitpunkt mögliche Kompromiss.

Wir sind der Meinung, die Leistungsbreite der psychologischen Psychotherapeuten wird in den Disease Management Programmen nicht oder nicht ausreichend abgerufen.

Die DMP sind mir sehr wichtig. Sie sind ein Weg, um Qualitätsleitlinien zu definieren, aber auch die Kette auszubauen und den interdisziplinären Aspekt zu betonen. Bei bestimmten Erkrankungen ist die Beteiligung von psychologischer oder psychotherapeutischer Hilfe unverzichtbar, denken Sie an die koronaren Herzerkrankungen oder an Brustkrebs. Nicht jede Frau, die an Brustkrebs leidet, bedarf einer Psychotherapie. Aber es muss an irgendeiner Stelle eine Klärung stattfinden. Ich setze mich auch für ein DMP für Sucht ein und für Depression. Diese Krankheiten und vor allem die betroffenen Patienten bedürfen unserer Aufmerksamkeit.

[ Interview mit Dr. Andreas Köhler ]

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