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Nachvergütung bei Kostenerstattung

Nachvergütung bei Kostenerstattung gem.SGB V § 13 Abs.3 bzw. bei Art.10 PsychThG

1) Leider besteht bei der Kostenerstattung gem. § 13 Abs.3 SGB V grundsätzlich keine unmittelbare Rechtsbeziehung zwischen Behandler und Krankenkasse; dass nicht selten verwaltungstechnisch direkt zwischen Behandler und Kasse abgerechnet wird, ändert daran nichts. Die Krankenkasse erstattet dem Patienten die Kosten, die der Behandler diesem in Rechnung gestellt hat ( die Kassen erstatten ihm die Kosten aber nur bis zur Höhe der EBM-Sätze, eigentlich müssten es unserer Auffassung nach die GOP/GOÄ-Sätze sein ). Wenn der Behandler unter "Inschutznahme" des Patienten diesem nicht mehr berechnet hat, als dieser selbst von seiner Krankenkasse erstattet bekommt, fehlt für eine Nachhonorierung leider eine Anspruchsgrundlage. Nichtsdestotrotz sind mir einige wenige Fälle bekannt, bei denen die Krankenkassen ohne großes Aufheben die Differenz bezahlt haben. Überall dort, wo sich die Krankenkasse aber geweigert hat, blieb es aber bei der Ablehnung, auch nach Widerspruch (Vor Gericht hat sich wegen geringer Erfolgsaussichten niemand getraut, zumindest ist mir kein Fall bekannt).

2) Wenn dagegen der Behandler seinerzeit mehr berechnet haben sollte (insbesondere gem. GOP/GOÄ) und der Patient die Differenz, die nicht erstattet wurde, selbst bezahlt hat, dann könnte der Patient selbst vielleicht versuchen, den Rest nun unter Hinweis auf die BSG-Rechtsprechung zumindest bis zum nach oben korrigierten Kassen-Satz erstattet zu bekommen (sofern nicht schon verjährt). Allerdings habe ich noch von keinem Fall gehört, wo das versucht wurde oder gar geklappt hat.

3) Sollte der Behandler zum Zeitpunkt der Behandlung 1999 ff. noch in dem Rechtsverfahren über seine Zulassung/Ermächtigung gehangen haben, könnte er es unter Hinweis auf Art. 10 PsychThG versuchen. Der wenig geglückte Art.10 PsychThG wird aber in punkto Kostenerstattung von Seiten der Krankenkassen und leider auch von den Gerichten sehr restriktiv ausgelegt, mit der Folge dass er für die Kostenerstattung nur auf § 13 Abs.3 SGB V verweist (womit Art 10 PSychThG eigentlich überflüssig ist) - und damit ist man wieder bei dem unter 1) und 2) Gesagten.
Wenn man sich also wegen der Nachhonorierung auf Art 10 PsychThG bezieht, dann beinhaltet das die Argumentation, dass diese Vorschrift eine eigenständige (!) Anspruchsgrundlage für Honoraransprüche der Behandler gegen die Krankenkassen ist - genau dies wird von den Krankenkassen bestritten.

4) Ein Versuch kostet nicht viel. Berufen kann man sich auf die BSG-Rechtsprechung zum Punktwert und ggf. auf Art 10 PsychThG. Schaden kann es nicht. Ein Gerichtsverfahren hätte aber leider wenig Aussicht auf Erfolg.

Jan Frederichs
Rechtsanwalt

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