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Plausibilitätsprüfung: Nicht mehr als zehn GKV-Sitzungen pro Tag

Bereits bisher haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungen der PsychotherapeutInnen nicht nur auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, z.B. auf das Vorliegen einer entsprechenden Abrechnungsgenehmigung und die Einhaltung der Therapiekontingente, sondern auch auf Plausibilität überprüft. Geprüft wurde dabei, ob der mit der Leistungserbringung verbundene Zeitaufwand pro Tag bzw. im Quartal nachvollziehbar war oder einen Verdacht auf Falschabrechnung begründete. Durch das GMG können darüber hinaus jetzt auch die Krankenkassen eine patientenbezogene Überprüfung der quartalsweisen Inanspruchnahme von ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen vornehmen. Mit den neuen gesetzlichen Vorschriften sollen außer Falschabrechnung auch unbegründete Mehrfachinanspruchnahmen durch PatientInnen unterbunden werden können.

Gegenstand der nach § 106a Absatz 2 SGB V von Seiten der KV durchzuführenden Plausibilitätsprüfung ist die Feststellung des Umfangs der pro Tag erbrachten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand, wobei ein Zeitrahmen für das am Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde gelegt wird. Zusätzlich werden quartalsbezogene Zeitprofile definiert, aus denen hervorgeht, welches maximale Zeitvolumen pro Quartal erbracht werden darf.

Als Grenze wird von 12 Zeitstunden pro Tag und 780 Zeitstunden pro Quartal ausgegangen. Werden diese Zeiten überschritten, erhält der/die BehandlerIn eine Mitteilung von der KV, dass er/sie bei der Plausibilitätsprüfung auffällig geworden sei. Das hat weitere Sachverhaltsermittlungen zur Folge: anhand der Behandlungsdokumentation wird von den Prüfgremien der KV überprüft, inwiefern die abgerechnete Leistungsmenge sachlich begründet ist oder auf Abrechnungsfehler oder -betrug basiert.

Bei Abrechnungsbetrug wird disziplinarisch geahndet (Strafen bis zu 10.000 € bis hin zum Entzug der Zulassung) und wahrscheinlich eine Meldung an die PT-Kammer gemacht für weitere berufsrechtliche Schritte bis hin zur Einschaltung der Staatsanwaltschaft.

Unbedingt beachten: Aus den im EBM-Anhang festgelegten Prüfzeiten geht hervor, dass PsychotherapeutInnen bei der Plausibilitätsprüfung bereits auffällig werden, wenn sie mehr als 10 GKV-Therapiesitzungen pro Tag bzw. mehr als 650 pro Quartal abrechnen. Das gilt dann auch für weitere Leistungen wie Berichte, Anamnesen, Diagnostik oder Gesprächsleistungen. Die Prüfzeiten entsprechen nicht den Zeiten, die im Leistungsinhalt angegeben sind.

Die genaue Tabelle zu den Prüfzeiten für psychotherapeutische Leistungen finden Sie unter www.vpp.org. im Mitgliederbereich (ca. ab 28.3.05).

Eva Schweitzer-Köhn
Stellvertretende VPP-Vorsitzende

25.3.2005

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