Ein Systemwechsel ist nötig!

Zur Reform der Ausbildung in Psychotherapie

Die vom Gesetzgeber vorgegebenen Bedingungen der Ausbildung zum Psychotherapeuten bedeuten eine hohe, für viele Teilnehmer an der Ausbildung kaum noch erträgliche Belastung. Im Folgenden seien nur die zwei Kernpunkte aus einer langen Liste von Missständen aufgeführt.
Dies ist einerseits die fehlende Stringenz in der Ausbildung: Sie ist bei den Psychologischen Psychotherapeuten einfach auf das Diplom "draufgesetzt", ohne zu berücksichtigen, welche Ausbildungsinhalte im Studium bereits vermittelt worden sind und welche beruflichen Vorerfahrungen ein Psychotherapeut in Ausbildung (PiA) bereits erworben hat. Viele der PiAs beginnen ihre Ausbildung zum Psychotherapeuten, nachdem sie bereits einige Jahre als Diplom-Psychologen tätig waren und sowohl über eine umfangreiche Ausbildung in klinischer Psychologie als auch über entsprechende Berufserfahrungen verfügen. Dies alles wird aber in der Ausbildung zum Psychotherapeuten nicht anerkannt. Unser Gesundheitssystem basiert auf dem Facharztstandard¹. Grundlage dafür ist – etwas verkürzt ausgedrückt - nicht das subjektive Fachwissen des einzelnen Arztes oder Psychotherapeuten, sondern der im Rahmen einer Aus- bzw. Weiterbildung erworbene Nachweis darüber. Wenn ein PiA also bereits im Rahmen seines Studiums oder während seiner Berufstätigkeit viel Fachwissen erworben hat, dann muss er in seiner Ausbildung zum Psychotherapeuten vielfältige Wiederholungen erdulden, die ihm wenig Nutzen bringen. Für die PiAs, die es betrifft, ist dies nicht nur ärgerlich oder gar kränkend, sondern es kostet ihr Geld, da sie für diese Wiederholungen in der Ausbildung auch noch bezahlen müssen, und es kostet ihre Zeit, die sie in den Seminaren verbringen müssen. Es fehlt bisher ein zusammen hängendes Kurrikulum vom Beginn des Studiums in Psychologie bis zum Ende der Ausbildung als Psychotherapeut, ähnlich wie es in der medizinischen Aus- und Weiterbildung definiert ist. Dies schafft in der konkreten Praxis unhaltbare Zustände.

Ein weiterer sehr wesentlicher Kritikpunkt ist das "Psychiatriejahr". Der Gesetzgeber hat vorgeschrieben, dass Psychotherapeuten in Ausbildung mindestens ein Jahr in einer psychiatrischen Einrichtung tätig sein müssen. Nicht geregelt sind jedoch:

eine genaue Beschreibung der Inhalte oder Aufgaben, die mit dieser Tätigkeit verbunden sind in Form einer "Stellenbeschreibung" (die Ausbildungs- und Prüfungsordnung spricht von einer "Beteiligung" der PiAs an der Diagnostik und Behandlung von Patienten, ohne dies z.B. gegenüber der Beteiligung anderer Berufsgruppen an der Diagnostik und Therapie der Patienten einer psychiatrischen Klinik abzugrenzen)
dem entsprechend die Definition der Stelle als Hospitation, Ausbildungs-, Praktikums- oder Arbeitsverhältnis
die Finanzierung dieser Tätigkeit

Dies hat inzwischen zu einem Wildwuchs geführt, in dem offenbar alles möglich ist. Die besten Bedingungen haben sicherlich die Diplom-Psychologen, die mit einem entsprechenden Arbeitsvertrag in einer psychiatrischen Klinik angestellt sind. Sie können im Rahmen ihrer regulären Tätigkeit in der Klinik das "Psychiatriejahr" absolvieren und dabei genau die Erfahrungen sammeln, die sie für ihre Ausbildung benötigen. Dies wird von einigen Prüfungsämtern anerkannt, wenn der Nachweis erbracht wird, dass die Tätigkeit unter Anleitung erfolgt und dabei die geforderten Fälle behandelt wurden.
In anderen Regionen gehen die Prüfungsämter davon aus, dass eine vergütete Tätigkeit nicht den Anfordernissen der Ausbildung in Psychotherapie entspricht und verweigern ihre Anerkennung. In diesen Fällen müssen Diplom-Psychologen tatsächlich ihre Stelle kündigen, um als PiA in derselben Klinik unentgeltlich die praktische Tätigkeit ausüben zu können. Das ist unfassbar. Nach einer Untersuchung von Busche² absolvieren etwa 57 % der PiAs ihre praktische Tätigkeit ohne jede Vergütung und müssen unterhalb des Existenzminimums leben. Auch das ist unfassbar.

PiAs, die ihre praktische Tätigkeit absolvieren wollen, bekommen von den Kliniken sehr unterschiedliche Angebote.

Manche PiA sind froh, wenn sie eine bezahlte Halbe Stelle als Diplom-Psychologe bekommen mit der "Möglichkeit", während der zweiten Hälfte die praktische Tätigkeit ableisten zu können. In der Praxis heißt das, sie arbeiten auf einer ganzen Stelle.
Es wird von einer Universitätsklinik berichtet, in der nur zwei Diplom-Psychologen in regulärer Anstellung beschäftigt sind. Sie leiten jedoch 20 PiAs an, die ohne jede Vergütung im Bereich der Forschung eingesetzt sind.
Einige PiAs berichten, dass von ihnen erwartet wird, dass sie eigenständig aber unentgeltlich oder gegen eine geringe Vergütung in gleicher Weise tätig sind wie ein angestellter Diplom-Psychologe und dabei sogar noch "Arztbriefe" schreiben sollen³. Der Graubereich kennt keine Grenzen.
In vielen Kliniken wird mit den Ausbildungsinstituten ein Kooperationsvertrag geschlossen, in dem die Klinik den Instituten lediglich "Ausbildungsplätze" zur Verfügung stellt und die damit möglicherweise entstehenden Kosten den Instituten in Rechnung stellen kann. Zwischen der Klinik und dem PiA wird ein "Praktikantenvertrag" geschlossen, in dem formuliert wird, dass der PiA als "Praktikant" seine praktische Tätigkeit im Rahmen der Ausbildung absolvieren kann, dass damit aber gegenseitig keine arbeitsrechtlichen Verpflichtungen entstehen. Auf diese Weise soll verhindert werden, dass sie einen Anspruch auf eine Gehaltszahlung einklagen können.

PiAs beugen sich diesen unhaltbaren Bedingungen, weil sonst ihre Ausbildung gefährdet wäre. Manche Bedingungen lassen sich zu Recht als Ausbeutung beschreiben. In keinem anderen Beruf ist der Nachwuchs solchen Repressalien ausgesetzt.

Lösungsversuche

Tarifrechtliche Einsstufung der PiAs
Der BDP hat dieses Problem früh erkannt und nach Lösungen gesucht. Aus einem eher gewerkschaftlichen Verständnis mit Blickrichtung auf das Tarifrecht entwickelte sich die Forderung, Diplom-Psychologen während des Psychiatriejahres nach ihrem Herkunftsberuf zu vergüten und sie dementsprechend heute nach dem TVöD in die Anfangsstufe der Gehaltsgruppe 13 einzustufen mit einem Gehalt von etwa 2800 €.
Diese Forderung ist in den oben beschriebenen Fällen bereits umgesetzt wo die reguläre Tätigkeit eines Diplom-Psychologen als praktische Tätigkeit im Rahmen der Ausbildung anerkannt wird. Dieses Modell wäre als Forderung prinzipiell zu unterstützen, wenn dabei auch die Konsequenzen mit bedacht werden, die sich aus einer solchen Lösung ergeben. Diese Konsequenzen sind z.B. folgende:

Arbeitsvertrag: Damit ein/e PiA als Diplom-Psychologe/in in einer psychiatrischen Klinik tätig sein kann, benötigt er/sie einen entsprechenden Arbeitsvertrag als Diplom-Psychologe oder anders ausgedrückt, die Klinik muss bereit sein, ihn oder sie als Diplom-Psychologen/in einzustellen. Wie oben bereits beschrieben sieht die Realität in vielen Fällen anders aus. Die Beziehung zwischen PiA und Klinik wird von vielen Kliniken nicht als Arbeitsverhältnis definiert. Auch die beste tarifliche Regelung kommt hier nicht zum Tragen.
Freie Stellen: Damit ein PiA als Diplom-Psychologe einstellt werden kann, muss es in der Klinik eine freie Stelle geben. In psychiatrischen Kliniken gibt es einen definierten Stellenschlüssel, der durch die PsychPV rechtlich vorgegeben ist und u.a. auch die Grundlage für die jährlichen Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen bildet. In der Regel sind diese Stellen durch Kollegen mit unbefristeten Arbeitsverträgen besetzt. Es wäre also ein Glücksfall, wenn in einer Klinik eine Stelle frei wird und diese durch einen PiA besetzt werden kann, um auf dieser Stelle sein Psychiatriejahr zu absolvieren. Damit diese Stelle weiterhin als "PiA-Stelle" erhalten bleibt, müsste sie gebunden an die Ausbildung zeitlich befristet werden. Dies würde aber gleichfalls bedeuten, dass damit eine unbefristete Stelle für einen Kollegen verloren geht, der "nur" als Diplom-Psychologe tätig sein will. Wenn es bei dem vorgegebenen Stellenschlüssel bleibt, entstünde so eine Verdrängung mit weiteren Konsequenzen.
Eine Vermehrung der Stellen setzt somit die Möglichkeit voraus, diese Stellen zu finanzieren. In dem vorgegebenen Rahmen der PsychPV und der Budgetverhandlungen ist dies nicht möglich und unter den aktuellen Gegebenheiten im Gesundheitssystem eher unwahrscheinlich.
Es gibt Überlegungen und eine Initiative von ver.di, Stellen zu schaffen bzw. Finanzierungen zu ermöglichen im Rahmen einer weiteren Änderung des Fallpauschalengesetzes, in dem die Finanzierung der Ausbildung in den Heilberufen geregelt ist. Psychiatrische Einrichtungen unterliegen zwar nicht dem Fallpauschalengesetz, da ihre Finanzierung nicht über die DRGs erfolgt. Die Erfolgsaussichten dieses Denkansatzes sind noch nicht einzuschätzen. Aber auch hier wird deutlich, dass es alleine mit der Forderung einer tariflichen Eingruppierung der PiAs nicht getan ist.
Berufsstand: Die Bedeutung der Psychotherapie in psychiatrischen Kliniken und die Stellung von Diplom-Psychologen bzw. Psychotherapeuten ist derzeit sehr schwierig. In vielen Bereichen der Psychiatrie sinkt die Verweildauer der Patienten erheblich. Medikamentöse Therapie steht im Vordergrund, Patienten werden nur kurzfristig stabilisiert und dann wieder entlassen. Für psychotherapeutische Ansätze bleibt kaum Platz. Dies ist die eine Seite. Auf der anderen Seite weigern sich sowohl Gesetzgeber als auch Kliniken, Psychotherapeuten auch im Bereich stationärer Behandlung den Fachärzten gleich zu stellen und ihnen die eigenverantwortliche Ausübung von Psychotherapie zu ermöglichen. Psychotherapeuten werden als Diplom-Psychologen eingestellt und arbeiten in der Regel unter ärztlicher Anleitung in der Funktion von Diplom-Psychologen (zumindest formal)⁴. Viele Kliniken stehen finanziell stark unter Druck, bauen Stellen von Diplom-Psychologen ab und besetzen sie mit Ärzten, so man denn bei der bestehenden Ärzteknappheit noch Ärzte bekommen kann.
Auch diesen umfassenden Zusammenhang muss man berücksichtigen, wenn man fordert, für PiAs im Psychiatriejahr ein klares Arbeitsverhältnis mit Einstufung als Diplom-Psychologen zu fordern. Diese Forderung kann nur im Zusammenhang gesehen werden mit der Forderung der Psychotherapeuten nach angemessenen Bedingungen für stationäre Psychotherapie und Anerkennung der Psychotherapeuten in Kliniken.
Ausbildungsbedarf: Alleine in Hessen (hier liegen konkrete Zahlen vor) werden künftig pro Jahr etwa 120 bis 140 Psychotherapeuten in Ruhestand gehen. Das sind etwa 5 % der Approbierten. Um dies auszugleichen, müssten jedes Jahr eine ähnliche Zahl von PiA die Kliniken durchlaufen. Eine entsprechende Vermehrung von Stellen in den Kliniken mit entsprechender Vergütung wäre sicher zu wünschen. Dies ist aber sehr unrealistisch.

Forderung aus der Berufsordnung
Bei der jetzigen Diskussion um den Entwurf einer Musterberufsordnung wurde u.a. vorgeschlagen, das Finanzierungsproblem der PiA während der praktischen Tätigkeit mit aufzunehmen und in Anlehnung an die Berufsordnung der Ärzte folgenden Punkt einzufügen: "Es ist berufsunwürdig, eine Kollegin oder Kollegen aus ihrer oder seiner Behandlungstätigkeit oder als Mitbewerberin oder Mitbewerber um eine berufliche Tätigkeit durch unlautere Handlungen zu verdrängen. Es ist ebenso berufsunwürdig, in unlauterer Weise eine Kollegin oder einen Kollegen ohne angemessene Vergütung oder unentgeltlich zu beschäftigen oder eine solche Beschäftigung zu bewirken oder zu dulden. Dies gilt auch für PiA."
Die Aufnahme eines solchen Punktes unter Einbeziehung der PiA wurde allgemein nicht befürwortet. Die Konsequenz wäre gewesen, dass ein Psychotherapeut in einer Klinik einen PiA nicht mehr hätte anleiten dürfen, wenn der PiA für seine Tätigkeit nicht vergütet worden wäre. Unter den gegebenen Verhältnissen wären damit über die Hälfte aller PiA-Stellen in den Kliniken entfallen, wäre die Ausbildung zum Psychotherapeuten zusammen gebrochen. Wir würden uns damit langfristig aus der psychotherapeutischen Versorgung verabschieden. Dies erscheint nicht als ein sinnvoller Weg, das finanzielle Problem des Psychiatriejahres zu lösen.

Die Chance nutzen: Ein Systemwechsel

Die Bemühungen des BDP, für die PiA bessere Ausbildungs- und Arbeitsbedingungen zu erreichen, haben bisher keine Früchte getragen. Bei genauer betrachtung zeigt sich, dass die Forderung nach einer tariflichen Eingruppierung der PiA bezogen auf das Psychatriejahr zu kurzsichtig formuliert ist. So sehr man es sich auch wünschen mag, eine Realisierung dieser Forderung ist aus heutiger Sicht eher unwahrscheinlich. So kann es nicht gehen. So wie es jetzt ist, kann es aber auch nicht bleiben.

Die Lösung kann nur darin bestehen, die gesamte Ausbildung zum Psychotherapeuten auf den Prüfstand zu stellen und die vielfältigen Widersprüche und Missstände aufzulö-sen. Dabei entsteht die Idee, das Psychiatriejahr generell abzuschaffen und auf neue Weise in die Ausbildung zum Psychotherapeuten zu integrieren. Möglich wäre dies mit einem generellen Wechsel des Systems: Weg von einer Postgraduierten-Ausbildung hin zu einer universitären Ausbildung in Psychotherapie. Die Änderung der Studienordnun-gen im Zusammenhang einheitlicher Regelungen auf europäischer Ebene im Rahmen des Bologna-Prozesses bietet dafür eine Chance.
Im Zuge dieser bis 2010 geplanten Umgestaltung des Studiums wird "der Diplom-Psychologe", der alle Bereiche psychologischer Tätigkeit umfasst, langfristig zu einem Auslaufmodell. Spezialisierung ist angesagt. Im vorgesehenen zweistufigen Studiensystem mit einem Bachelor- und einem Master-Abschluss ist der Bachelor bereits berufsqualifizierend.
Vorstellbar wäre, einen universitären Studiengang mit Abschluss Master Psychotherapie zu entwickeln, in dem die wesentlichen Inhalte der jetzigen theoretischen Ausbildung in Psychotherapie integriert sind. Eingangsvoraussetzung für diesen Studiengang sollte ein abgeschlossenes Studium der Psychologie mit Bachelor- und Master-Titel sein. Der Master sollte im Vertiefungsfach Klinische Psychologie erworben sein. Der VPP sieht die Verbindung einer hochwertigen theoretischen Ausbildung mit dem praktischen Teil der Weiterbildung als sinnvolle und notwendige Struktur an.
Dies wird ähnlich von der Ärzteschaft hinsichtlich der Ausbildung der Ärzte gefordert. Der Erwerb eines universitären Titels in der Weiterbildung stellt eine zusätzliche bereicherung dar.

Die gegenwärtige Ausbildung zum Psychotherapeuten schließt mit einer staatlichen Prüfung ab, die verbunden ist mit der Approbation als der Berechtigung, die Heilkunde auszuüben. Vorstellbar wäre, dass diese Staatsprüfung in zwei Abschnitten erfolgt. Dies könnte im einzelnen so aussehen:

Gegenstand des Master-Studiums in Psychotherapie ist eine weitgehende praktisch Ausbildung in Psychotherapie sowie eine – zeitlich noch zu definierende - Praxiszeit im Rahmen einer psychiatrischen Einrichtung unter der Fachaufsicht eines Psychotherapeuten ähnlich wie das "Praktische Jahr" in der ärztlichen Ausbildung. Mit Abschluss des Master-Studiums mit Schwerpunkt Klinische Psychologie würde eine erste Staatsprüfung erfolgen und - ähnlich wie in der ärztlichen Ausbildung auch - eine eingeschränkte Approbation erteilt, die zur Ausübung von Psychotherapie im Rahmen der Weiterbildung berechtigt. Damit verbunden wäre eine Mitgliedschaft in der Psychotherapeutenkammer.
Im Anschluss an die erste Staatsprüfung erfolgt eine Weiterbildung, die in allen Einrichtungen zur psychotherapeutischen Versorgung unter der Fachaufsicht eines Psychotherapeuten stattfinden kann. Diese Weiterbildung vollzieht sich auf dafür vorgesehenen "Weiterbildungsstellen" ähnlich wie bei Assistenzärzten. Die "Psychotherapeuten in Weiterbildung" definieren sich damit als "Assistenz-Psychotherapeuten". Die im § 51 TVöD im besonderen Teil Krankenhäuser⁷ vorgesehene Eingruppierung der Assistenzärzte ist auf sie zu übertragen. Demnach würden sie im ersten Jahr in der Entgeltgruppe 14 in der Stufe 1 gegenwärtig mit 3.060 € vergütet.
Das primäre Ziel dieser Weiterbildung ist das Lernen durch eine theoriegeleitete Praxis unter intensiver Anleitung und Supervision – ähnlich wie die Weiterbildung zum Facharzt. Mit dieser Weiterbildung wird die Qualifikation erworben, die für den Facharztstandard in Psychotherapie notwendig ist. Den Abschluss bildet eine zweite Staatsprüfung in Verbindung mit einer uneingeschränkten Approbation.
Der Status als "Assistenzpsychotherapeut" während der Weiterbildung impliziert nach Abschluss der Ausbildung eine Gleichstellung von Psychotherapeuten in Kliniken mit den Fachärzten.

Für längere Zeit (bis die Umsetzung des Bologna-Beschlusses abgeschlossen ist und bis die Universitäten die notwendigen Voraussetzungen geschaffen haben, um die Ausbildung in Psychotherapie anbieten zu können) werden beide, die herkömmliche, die es zu novellieren gilt, sowie die völlig andersgeartete oben skizzierte Weiterbildungsvariante parallel existieren.

Hans-Werner Stecker
Mitglied im Vorstand des VPP im BDP

siehe z.B. unter www.vertragsarztrecht.net/behandlungsfehler/50122295a8115ff04.html
Wiebke Busche, Mike Mösko, Thomas Kliche, Kerstin Zander und Uwe Koch: Struktur- und Prozessqualität der "Praktischen Tätigkeit" in der psychotherapeutischen Ausbildung – eine Akteurs- und Betroffenenbefragung, Vortrag auf dem Deutschen Psychologentag, Potsdamm, 2005
siehe Birgit Zimmermann: "Entscheidung zwischen Herz und Portemonnaie. Der steinige Weg zur Psychologischen Psychotherapeutin." Report Psychologie 11-12/2005
siehe ausführlich die Texte zur Agenda für stationäre Psychotherapie unter www.hwstecker.de/Gesetze/Angestellte/ oder in den Seiten des VPP unter www.bdp-vpp.de/meldungen/angestellte/
§ 51 Eingruppierung der Ärztinnen und Ärzte
1. Ärztinnen und Ärzte sind mit folgender besonderer Stufenzuordnung wie folgt eingruppiert:
  1. Entgeltgruppe 14 Stufe 1: Ärztinnen und Ärzte ohne Berufserfahrung mit entsprechender Tätigkeit
  2. Entgeltgruppe 14 Stufe 2: Ärztinnen und Ärzte mit entsprechender Tätigkeit nach einjähriger Berufserfahrung
  3. Entgeltgruppe 14 Stufe 3 1: Fachärztinnen und Fachärzte mit entsprechender Tätigkeit

7.12.2005