Ein Systemwechsel ist nötig!
Zur Reform der Ausbildung in Psychotherapie
Die vom Gesetzgeber vorgegebenen Bedingungen der Ausbildung zum Psychotherapeuten
bedeuten eine hohe, für viele Teilnehmer an der Ausbildung kaum noch erträgliche
Belastung. Im Folgenden seien nur die zwei Kernpunkte aus einer langen Liste
von Missständen aufgeführt.
Dies ist einerseits die fehlende Stringenz in der Ausbildung: Sie ist bei den
Psychologischen Psychotherapeuten einfach auf das Diplom "draufgesetzt",
ohne zu berücksichtigen, welche Ausbildungsinhalte im Studium bereits vermittelt
worden sind und welche beruflichen Vorerfahrungen ein Psychotherapeut in Ausbildung
(PiA) bereits erworben hat. Viele der PiAs beginnen ihre Ausbildung zum Psychotherapeuten,
nachdem sie bereits einige Jahre als Diplom-Psychologen tätig waren und
sowohl über eine umfangreiche Ausbildung in klinischer Psychologie als
auch über entsprechende Berufserfahrungen verfügen. Dies alles wird
aber in der Ausbildung zum Psychotherapeuten nicht anerkannt. Unser Gesundheitssystem
basiert auf dem Facharztstandard1. Grundlage dafür ist – etwas
verkürzt ausgedrückt - nicht das subjektive Fachwissen des einzelnen
Arztes oder Psychotherapeuten, sondern der im Rahmen einer Aus- bzw. Weiterbildung
erworbene Nachweis darüber. Wenn ein PiA also bereits im Rahmen seines
Studiums oder während seiner Berufstätigkeit viel Fachwissen erworben
hat, dann muss er in seiner Ausbildung zum Psychotherapeuten vielfältige
Wiederholungen erdulden, die ihm wenig Nutzen bringen. Für die PiAs, die
es betrifft, ist dies nicht nur ärgerlich oder gar kränkend, sondern
es kostet ihr Geld, da sie für diese Wiederholungen in der Ausbildung auch
noch bezahlen müssen, und es kostet ihre Zeit, die sie in den Seminaren
verbringen müssen. Es fehlt bisher ein zusammen hängendes Kurrikulum
vom Beginn des Studiums in Psychologie bis zum Ende der Ausbildung als Psychotherapeut, ähnlich
wie es in der medizinischen Aus- und Weiterbildung definiert ist. Dies schafft
in der konkreten Praxis unhaltbare Zustände.
Ein weiterer sehr wesentlicher Kritikpunkt ist das "Psychiatriejahr".
Der Gesetzgeber hat vorgeschrieben, dass Psychotherapeuten in Ausbildung mindestens
ein Jahr in einer psychiatrischen Einrichtung tätig sein müssen. Nicht
geregelt sind jedoch:
- eine genaue Beschreibung der Inhalte oder Aufgaben, die mit dieser Tätigkeit
verbunden sind in Form einer "Stellenbeschreibung" (die Ausbildungs-
und Prüfungsordnung spricht von einer "Beteiligung" der PiAs
an der Diagnostik und Behandlung von Patienten, ohne dies z.B. gegenüber
der Beteiligung anderer Berufsgruppen an der Diagnostik und Therapie der Patienten
einer psychiatrischen Klinik abzugrenzen)
- dem entsprechend die Definition der Stelle als Hospitation, Ausbildungs-,
Praktikums- oder Arbeitsverhältnis
- die Finanzierung dieser Tätigkeit
Dies hat inzwischen zu einem Wildwuchs geführt, in dem offenbar alles
möglich ist. Die besten Bedingungen haben sicherlich die Diplom-Psychologen,
die mit einem entsprechenden Arbeitsvertrag in einer psychiatrischen Klinik
angestellt sind. Sie können im Rahmen ihrer regulären Tätigkeit
in der Klinik das "Psychiatriejahr" absolvieren und dabei genau die
Erfahrungen sammeln, die sie für ihre Ausbildung benötigen. Dies wird
von einigen Prüfungsämtern anerkannt, wenn der Nachweis erbracht wird,
dass die Tätigkeit unter Anleitung erfolgt und dabei die geforderten Fälle
behandelt wurden.
In anderen Regionen gehen die Prüfungsämter davon aus, dass eine vergütete
Tätigkeit nicht den Anfordernissen der Ausbildung in Psychotherapie entspricht
und verweigern ihre Anerkennung. In diesen Fällen müssen Diplom-Psychologen
tatsächlich ihre Stelle kündigen, um als PiA in derselben Klinik unentgeltlich
die praktische Tätigkeit ausüben zu können. Das ist unfassbar.
Nach einer Untersuchung von Busche2 absolvieren etwa 57 % der PiAs
ihre praktische Tätigkeit ohne jede Vergütung und müssen unterhalb
des Existenzminimums leben. Auch das ist unfassbar.
PiAs, die ihre praktische Tätigkeit absolvieren wollen, bekommen von
den Kliniken sehr unterschiedliche Angebote.
- Manche PiA sind froh, wenn sie eine bezahlte Halbe Stelle als Diplom-Psychologe
bekommen mit der "Möglichkeit", während der zweiten Hälfte
die praktische Tätigkeit ableisten zu können. In der Praxis heißt
das, sie arbeiten auf einer ganzen Stelle.
- Es wird von einer Universitätsklinik berichtet, in der nur zwei Diplom-Psychologen
in regulärer Anstellung beschäftigt sind. Sie leiten jedoch 20 PiAs
an, die ohne jede Vergütung im Bereich der Forschung eingesetzt sind.
- Einige PiAs berichten, dass von ihnen erwartet wird, dass sie eigenständig
aber unentgeltlich oder gegen eine geringe Vergütung in gleicher Weise
tätig sind wie ein angestellter Diplom-Psychologe und dabei sogar noch "Arztbriefe" schreiben
sollen3. Der Graubereich kennt keine Grenzen.
- In vielen Kliniken wird mit den Ausbildungsinstituten ein Kooperationsvertrag
geschlossen, in dem die Klinik den Instituten lediglich "Ausbildungsplätze" zur
Verfügung stellt und die damit möglicherweise entstehenden Kosten
den Instituten in Rechnung stellen kann. Zwischen der Klinik und dem PiA wird
ein "Praktikantenvertrag" geschlossen, in dem formuliert wird, dass
der PiA als "Praktikant" seine praktische Tätigkeit im Rahmen
der Ausbildung absolvieren kann, dass damit aber gegenseitig keine arbeitsrechtlichen
Verpflichtungen entstehen. Auf diese Weise soll verhindert werden, dass sie
einen Anspruch auf eine Gehaltszahlung einklagen können.
PiAs beugen sich diesen unhaltbaren Bedingungen, weil sonst ihre Ausbildung
gefährdet wäre. Manche Bedingungen lassen sich zu Recht als Ausbeutung
beschreiben. In keinem anderen Beruf ist der Nachwuchs solchen Repressalien
ausgesetzt.
Lösungsversuche
Tarifrechtliche Einsstufung der PiAs
Der BDP hat dieses Problem früh erkannt und nach Lösungen gesucht.
Aus einem eher gewerkschaftlichen Verständnis mit Blickrichtung auf das
Tarifrecht entwickelte sich die Forderung, Diplom-Psychologen während des
Psychiatriejahres nach ihrem Herkunftsberuf zu vergüten und sie dementsprechend
heute nach dem TVöD in die Anfangsstufe der Gehaltsgruppe 13 einzustufen
mit einem Gehalt von etwa 2800 €.
Diese Forderung ist in den oben beschriebenen Fällen bereits umgesetzt
wo die reguläre Tätigkeit eines Diplom-Psychologen als praktische
Tätigkeit im Rahmen der Ausbildung anerkannt wird. Dieses Modell wäre
als Forderung prinzipiell zu unterstützen, wenn dabei auch die Konsequenzen
mit bedacht werden, die sich aus einer solchen Lösung ergeben. Diese Konsequenzen
sind z.B. folgende:
- Arbeitsvertrag: Damit ein/e PiA als Diplom-Psychologe/in in einer
psychiatrischen Klinik tätig sein kann, benötigt er/sie einen entsprechenden
Arbeitsvertrag als Diplom-Psychologe oder anders ausgedrückt, die Klinik
muss bereit sein, ihn oder sie als Diplom-Psychologen/in einzustellen. Wie
oben bereits beschrieben sieht die Realität in vielen Fällen anders
aus. Die Beziehung zwischen PiA und Klinik wird von vielen Kliniken nicht als
Arbeitsverhältnis definiert. Auch die beste tarifliche Regelung kommt
hier nicht zum Tragen.
- Freie Stellen: Damit ein PiA als Diplom-Psychologe einstellt werden
kann, muss es in der Klinik eine freie Stelle geben. In psychiatrischen Kliniken
gibt es einen definierten Stellenschlüssel, der durch die PsychPV rechtlich
vorgegeben ist und u.a. auch die Grundlage für die jährlichen Budgetverhandlungen
mit den Krankenkassen bildet. In der Regel sind diese Stellen durch Kollegen
mit unbefristeten Arbeitsverträgen besetzt. Es wäre also ein Glücksfall,
wenn in einer Klinik eine Stelle frei wird und diese durch einen PiA besetzt
werden kann, um auf dieser Stelle sein Psychiatriejahr zu absolvieren. Damit
diese Stelle weiterhin als "PiA-Stelle" erhalten bleibt, müsste
sie gebunden an die Ausbildung zeitlich befristet werden. Dies würde aber
gleichfalls bedeuten, dass damit eine unbefristete Stelle für einen Kollegen
verloren geht, der "nur" als Diplom-Psychologe tätig sein will.
Wenn es bei dem vorgegebenen Stellenschlüssel bleibt, entstünde so
eine Verdrängung mit weiteren Konsequenzen.
Eine Vermehrung der Stellen setzt somit die Möglichkeit voraus, diese
Stellen zu finanzieren. In dem vorgegebenen Rahmen der PsychPV und der Budgetverhandlungen
ist dies nicht möglich und unter den aktuellen Gegebenheiten im Gesundheitssystem
eher unwahrscheinlich.
Es gibt Überlegungen und eine Initiative von ver.di, Stellen zu schaffen
bzw. Finanzierungen zu ermöglichen im Rahmen einer weiteren Änderung
des Fallpauschalengesetzes, in dem die Finanzierung der Ausbildung in den Heilberufen
geregelt ist. Psychiatrische Einrichtungen unterliegen zwar nicht dem Fallpauschalengesetz,
da ihre Finanzierung nicht über die DRGs erfolgt. Die Erfolgsaussichten
dieses Denkansatzes sind noch nicht einzuschätzen. Aber auch hier wird
deutlich, dass es alleine mit der Forderung einer tariflichen Eingruppierung
der PiAs nicht getan ist.
- Berufsstand: Die Bedeutung der Psychotherapie in psychiatrischen
Kliniken und die Stellung von Diplom-Psychologen bzw. Psychotherapeuten ist
derzeit sehr schwierig. In vielen Bereichen der Psychiatrie sinkt die Verweildauer
der Patienten erheblich. Medikamentöse Therapie steht im Vordergrund,
Patienten werden nur kurzfristig stabilisiert und dann wieder entlassen. Für
psychotherapeutische Ansätze bleibt kaum Platz. Dies ist die eine Seite.
Auf der anderen Seite weigern sich sowohl Gesetzgeber als auch Kliniken, Psychotherapeuten
auch im Bereich stationärer Behandlung den Fachärzten gleich zu stellen
und ihnen die eigenverantwortliche Ausübung von Psychotherapie zu ermöglichen.
Psychotherapeuten werden als Diplom-Psychologen eingestellt und arbeiten in
der Regel unter ärztlicher Anleitung in der Funktion von Diplom-Psychologen
(zumindest formal)4. Viele Kliniken stehen finanziell stark unter
Druck, bauen Stellen von Diplom-Psychologen ab und besetzen sie mit Ärzten,
so man denn bei der bestehenden Ärzteknappheit noch Ärzte bekommen
kann.
Auch diesen umfassenden Zusammenhang muss man berücksichtigen, wenn man
fordert, für PiAs im Psychiatriejahr ein klares Arbeitsverhältnis
mit Einstufung als Diplom-Psychologen zu fordern. Diese Forderung kann nur
im Zusammenhang gesehen werden mit der Forderung der Psychotherapeuten nach
angemessenen Bedingungen für stationäre Psychotherapie und Anerkennung
der Psychotherapeuten in Kliniken.
- Ausbildungsbedarf: Alleine in Hessen (hier liegen konkrete Zahlen
vor) werden künftig pro Jahr etwa 120 bis 140 Psychotherapeuten in Ruhestand
gehen. Das sind etwa 5 % der Approbierten. Um dies auszugleichen, müssten
jedes Jahr eine ähnliche Zahl von PiA die Kliniken durchlaufen. Eine entsprechende
Vermehrung von Stellen in den Kliniken mit entsprechender Vergütung wäre
sicher zu wünschen. Dies ist aber sehr unrealistisch.
Forderung aus der Berufsordnung
Bei der jetzigen Diskussion um den Entwurf einer Musterberufsordnung wurde u.a.
vorgeschlagen, das Finanzierungsproblem der PiA während der praktischen
Tätigkeit mit aufzunehmen und in Anlehnung an die Berufsordnung der Ärzte
folgenden Punkt einzufügen: "Es ist berufsunwürdig, eine Kollegin
oder Kollegen aus ihrer oder seiner Behandlungstätigkeit oder als Mitbewerberin
oder Mitbewerber um eine berufliche Tätigkeit durch unlautere Handlungen
zu verdrängen. Es ist ebenso berufsunwürdig, in unlauterer Weise
eine Kollegin oder einen Kollegen ohne angemessene Vergütung oder unentgeltlich
zu beschäftigen oder eine solche Beschäftigung zu bewirken oder zu
dulden. Dies gilt auch für PiA."
Die Aufnahme eines solchen Punktes unter Einbeziehung der PiA wurde allgemein
nicht befürwortet. Die Konsequenz wäre gewesen, dass ein Psychotherapeut
in einer Klinik einen PiA nicht mehr hätte anleiten dürfen, wenn der
PiA für seine Tätigkeit nicht vergütet worden wäre. Unter
den gegebenen Verhältnissen wären damit über die Hälfte
aller PiA-Stellen in den Kliniken entfallen, wäre die Ausbildung zum Psychotherapeuten
zusammen gebrochen. Wir würden uns damit langfristig aus der psychotherapeutischen
Versorgung verabschieden. Dies erscheint nicht als ein sinnvoller Weg, das finanzielle
Problem des Psychiatriejahres zu lösen.
Die Chance nutzen: Ein Systemwechsel
Die Bemühungen des BDP, für die PiA bessere Ausbildungs- und Arbeitsbedingungen
zu erreichen, haben bisher keine Früchte getragen. Bei genauer betrachtung
zeigt sich, dass die Forderung nach einer tariflichen Eingruppierung der PiA
bezogen auf das Psychatriejahr zu kurzsichtig formuliert ist. So sehr man es
sich auch wünschen mag, eine Realisierung dieser Forderung ist aus heutiger
Sicht eher unwahrscheinlich. So kann es nicht gehen. So wie es jetzt ist, kann
es aber auch nicht bleiben.
Die Lösung kann nur darin bestehen, die gesamte Ausbildung zum Psychotherapeuten
auf den Prüfstand zu stellen und die vielfältigen Widersprüche
und Missstände aufzulö-sen. Dabei entsteht die Idee, das Psychiatriejahr
generell abzuschaffen und auf neue Weise in die Ausbildung zum Psychotherapeuten
zu integrieren. Möglich wäre dies mit einem generellen Wechsel des
Systems: Weg von einer Postgraduierten-Ausbildung hin zu einer universitären
Ausbildung in Psychotherapie. Die Änderung der Studienordnun-gen im Zusammenhang
einheitlicher Regelungen auf europäischer Ebene im Rahmen des Bologna-Prozesses
bietet dafür eine Chance.
Im Zuge dieser bis 2010 geplanten Umgestaltung des Studiums wird "der Diplom-Psychologe",
der alle Bereiche psychologischer Tätigkeit umfasst, langfristig zu einem
Auslaufmodell. Spezialisierung ist angesagt. Im vorgesehenen zweistufigen Studiensystem
mit einem Bachelor- und einem Master-Abschluss ist der Bachelor bereits berufsqualifizierend.
Vorstellbar wäre, einen universitären Studiengang mit Abschluss Master
Psychotherapie zu entwickeln, in dem die wesentlichen Inhalte der jetzigen theoretischen
Ausbildung in Psychotherapie integriert sind. Eingangsvoraussetzung für
diesen Studiengang sollte ein abgeschlossenes Studium der Psychologie mit Bachelor-
und Master-Titel sein. Der Master sollte im Vertiefungsfach Klinische Psychologie
erworben sein. Der VPP sieht die Verbindung einer hochwertigen theoretischen
Ausbildung mit dem praktischen Teil der Weiterbildung als sinnvolle und notwendige
Struktur an.
Dies wird ähnlich von der Ärzteschaft hinsichtlich der Ausbildung
der Ärzte gefordert. Der Erwerb eines universitären Titels in der
Weiterbildung stellt eine zusätzliche bereicherung dar.
Die gegenwärtige Ausbildung zum Psychotherapeuten schließt mit
einer staatlichen Prüfung ab, die verbunden ist mit der Approbation als
der Berechtigung, die Heilkunde auszuüben. Vorstellbar wäre, dass
diese Staatsprüfung in zwei Abschnitten erfolgt. Dies könnte im einzelnen
so aussehen:
- Gegenstand des Master-Studiums in Psychotherapie ist eine weitgehende praktisch
Ausbildung in Psychotherapie sowie eine – zeitlich noch zu definierende
- Praxiszeit im Rahmen einer psychiatrischen Einrichtung unter der Fachaufsicht
eines Psychotherapeuten ähnlich wie das "Praktische Jahr" in
der ärztlichen Ausbildung. Mit Abschluss des Master-Studiums mit Schwerpunkt
Klinische Psychologie würde eine erste Staatsprüfung erfolgen und
- ähnlich wie in der ärztlichen Ausbildung auch - eine eingeschränkte
Approbation erteilt, die zur Ausübung von Psychotherapie im Rahmen der
Weiterbildung berechtigt. Damit verbunden wäre eine Mitgliedschaft in
der Psychotherapeutenkammer.
- Im Anschluss an die erste Staatsprüfung erfolgt eine Weiterbildung,
die in allen Einrichtungen zur psychotherapeutischen Versorgung unter der Fachaufsicht
eines Psychotherapeuten stattfinden kann. Diese Weiterbildung vollzieht sich
auf dafür vorgesehenen "Weiterbildungsstellen" ähnlich
wie bei Assistenzärzten. Die "Psychotherapeuten in Weiterbildung" definieren
sich damit als "Assistenz-Psychotherapeuten". Die im § 51 TVöD
im besonderen Teil Krankenhäuser7 vorgesehene Eingruppierung
der Assistenzärzte ist auf sie zu übertragen. Demnach würden
sie im ersten Jahr in der Entgeltgruppe 14 in der Stufe 1 gegenwärtig
mit 3.060 € vergütet.
Das primäre Ziel dieser Weiterbildung ist das Lernen durch eine theoriegeleitete
Praxis unter intensiver Anleitung und Supervision – ähnlich wie
die Weiterbildung zum Facharzt. Mit dieser Weiterbildung wird die Qualifikation
erworben, die für den Facharztstandard in Psychotherapie notwendig ist.
Den Abschluss bildet eine zweite Staatsprüfung in Verbindung mit einer
uneingeschränkten Approbation.
Der Status als "Assistenzpsychotherapeut" während der Weiterbildung
impliziert nach Abschluss der Ausbildung eine Gleichstellung von Psychotherapeuten
in Kliniken mit den Fachärzten.
Für längere Zeit (bis die Umsetzung des Bologna-Beschlusses abgeschlossen
ist und bis die Universitäten die notwendigen Voraussetzungen geschaffen
haben, um die Ausbildung in Psychotherapie anbieten zu können) werden beide,
die herkömmliche, die es zu novellieren gilt, sowie die völlig andersgeartete
oben skizzierte Weiterbildungsvariante parallel existieren.
Hans-Werner Stecker
Mitglied im Vorstand des VPP im BDP
- siehe z.B. unter www.vertragsarztrecht.net/behandlungsfehler/50122295a8115ff04.html
- Wiebke Busche, Mike Mösko, Thomas Kliche, Kerstin Zander und Uwe
Koch: Struktur- und Prozessqualität der "Praktischen Tätigkeit" in
der psychotherapeutischen Ausbildung – eine Akteurs- und Betroffenenbefragung,
Vortrag auf dem Deutschen Psychologentag, Potsdamm, 2005
- siehe Birgit Zimmermann: "Entscheidung zwischen Herz und Portemonnaie.
Der steinige Weg zur Psychologischen Psychotherapeutin." Report Psychologie
11-12/2005
- siehe ausführlich die Texte zur Agenda für stationäre
Psychotherapie unter www.hwstecker.de/Gesetze/Angestellte/ oder
in den Seiten des VPP unter www.bdp-vpp.de/meldungen/angestellte/
- § 51 Eingruppierung der Ärztinnen und Ärzte
- Ärztinnen und Ärzte sind mit folgender besonderer Stufenzuordnung
wie folgt eingruppiert:
- Entgeltgruppe 14 Stufe 1:
Ärztinnen und Ärzte ohne Berufserfahrung mit entsprechender Tätigkeit
- Entgeltgruppe 14 Stufe 2:
Ärztinnen und Ärzte mit entsprechender Tätigkeit nach einjähriger
Berufserfahrung
- Entgeltgruppe 14 Stufe 3 1:
Fachärztinnen und Fachärzte mit entsprechender Tätigkeit
7.12.2005