BSG: 2004-Beschluss des Bewertungsausschusses rechtmäßig

Enttäuschung für die Psychotherapeuten, Erfolg nur in einem Punkt

Das BSG urteilte gestern am 28.5., dass der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 ( bekannt gegeben am 18.2.05 ) rechtmäßig ist und enttäuschte damit die Psychotherapeuten, die noch in den Vorinstanzen weit überwiegend ihre Prozesse gewonnen hatten. Die Vorinstanzen hatten den Beschluss noch am Maßstab der bisherigen BSG-Rechtsprechung gemessen und für rechtswidrig gehalten. Nun war es das BSG selbst, das nach seinen Honorarurteilen aus 1999 und 2004 jetzt in 2008 dem Bewertungsausschuss einen unerwartet weiten Gestaltungsspielraum eingeräumt hat.

Das BSG folgte den Psychotherapeuten nicht in der Argumentation zu der Berechnung der Praxisbetriebskosten einer maximal ausgelasteten Praxis. So dürfe der Bewertungsausschuss nach Auffassung des BSG im Berechnungsmodell fixe Praxiskosten in Höhe von 40.634 € ansetzen. Damit hatte die KBV mit ihrem Vortrag, dieser Ansatz fixer Praxiskosten diene dem Abschwächen regionaler Unterschiede, Erfolg.
Allerdings hat das BSG den Bewertungsausschuss verpflichtet, in regelmäßigen Abständen zu prüfen, ob der fixe Ansatz neu festgesetzt werden muss. Bei dieser Überprüfung muss der Bewertungsausschuss diejenige Datenbasis zugrunde legen, die er schon bei seinem Beschluss 2004 zugrunde gelegt hatte, also insbesondere die ZI-Kostenstrukturanalyse und die Daten des Bundesamtes für Statistik. Eine Überprüfung sei insbesondere ab 2007 angezeigt, so dass die jüngsten Erhebungen zu den Praxiskosten schon bald in eine neue Berechnung des Punktwertes einfließen werden.

Das BSG folgte den Psychotherapeuten auch nicht in dem Einwand, dass bei der Betrachtung des Ertrages der Vergleichsarztgruppe(n) belegärztliche Leistungen und Leistungen aus Modellvorhaben zu Lasten der Psychotherapeuten ausgeklammert werden. Soweit noch Bescheide aus 2000 und 2001 Streitgegenstand waren, wies das BSG darauf hin, dass in der damaligen Vergleichsarztgruppe der Allgemeinmediziner die belegärztlichen Leistungen praktisch keine Rolle spielten.
Aber auch bzgl. des Zeitraums ab 2002, seitdem infolge der Aufteilung in fachärztlichen und hausärztlichen Vergütungsanteil ein „Fachärzte-Mix“ als Vergleicharztgruppe herangezogen wird, sei die Ausklammerung von belegärztlichen Leistungen und Leistungen aus Modellvorhaben rechtmäßig, weil diese Anteile am Honorar „insgesamt nicht prägend“ seien.

Grundsätzlich hätten die Psychotherapeuten keinen Anspruch darauf, dass beim Arztgruppenvergleich alle Einkünfte der Fachärzte einzubeziehen seien. Deshalb sei auch die Ausklammerung von Honoraren aus den Abschnitten O und U des EBM 96 ( also Laborleistungen ) beim Fachärzte-Mix als Vergleichsarztgruppe nicht zu beanstanden.

Ein Trostpflaster bleibt den Psychotherapeuten. Das BSG hält es für rechtswidrig, dass in den Jahren 2000 und 2001 bei der Ertragsberechnung der Vergleichsarztgruppe der Allgemeinmediziner die Einkünfte aus den Abschnitten O und U ausgeklammert wurden. In der Erörterung wies das BSG darauf hin, dass nach seinen Recherchen dieser Teil der Honorare für die Allgemeinmediziner immerhin 7,33 % ausmache und für die Ausklammerung keine plausiblen Gründe ersichtlich seien. Das BSG gab es dem Bewertungsausschuss auf, bis zum 31.12.08 eine Korrektur vorzunehmen, andernfalls sind die Kven verpflichtet, selbst eine Neuberechnung der Honorare unter Einbeziehung der Honorierung der Leistungen aus den Kapiteln O und U aus den Jahren 2000 und 2001 vorzunehmen und die Honorare – sofern die Bescheide noch offen ( = widersprochen) sind, neu zu bescheiden.
Das bedeutet, dass erstens nur Psychotherapeuten, die gegen den Nachhonorierungsbescheid Widerspruch eingelegt haben, mit einer Nachzahlung rechnen können, dies aber zweitens aller Wahrscheinlichkeit nach erst im Laufe des nächsten Jahres geschehen wird.

Überraschend und besonders ärgerlich ist schließlich, dass das BSG schon wenige Monate, nachdem es entschieden hat, dass für probatorische Sitzungen grundsätzlich 3 Cent gezahlt werden müssen, nun entschied, dass ein Restpunktwert von 2,56 Cent nicht unterschritten werden darf - es sei denn für einzelne Krankenkassen für einen begrenzten Zeitraum. Das Gericht begründete dies damit, dass in diesem Fall diesem Punktwert auch eine mengensteuernde Funktion zukommen könne.

Die insgesamt neun verhandelten Verfahren wurden an die Sozialgerichte zurück verwiesen. Dabei wurde dem Sozialgericht Marburg aufgegeben, den laut BSG besonders komplizierten HVV in Hessen dahingehend zu überprüfen, ob die Vorgaben des Bewertungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des BSG korrekt umgesetzt worden sind, ob insbesondere der ungewöhnliche Vorwegabzug der Leistungen im ärztlichen Notfalldienst erst nach Bestimmung der Punktwerte und nicht vor der Aufteilung in fachärztlichen und hausärztlichen Vergütungsanteil die Höhe des Mindestpunktwertes negativ beeinflussen würde und ob v.a. auch die Anzahl der Arztpraxen regelgerecht erfasst worden ist, um das Durchschnittseinkommen zu berechnen.
Trotz in der Verhandlung vorgetragener Bitte wurde - zumindest in der mündlichen Urteilsverkündung - kein Obiter Dictum zur Auswirkung des Angemessenheitsgebots auf die Regelleistungsvolumina geäußert.

Eine ausführliche Kommentierung erfolgt nach Vorliegen der schriftlichen Urteilsbegründungen, die jedoch vermutlich noch einige Zeit auf sich warten lassen werden.

Jan Frederichs
Uschi Gersch

29.5.2008