Ernüchterndes BSG-Urteil: Psychotherapeutenklagen nicht stattgegeben

VPP im BDP: Beträchtliche Auswirkungen auf Honorare für Psychotherapie, Diagnostik und Probatorik

Entgegen der Hoffnung machenden Urteile von Sozialgerichten und Landessozialgerichten, in denen die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit ihren Honorarklagen Recht bekamen, ist das BSG unter dem neuen Vorsitzenden Bundesrichter Dr. Wenner hinter seine frühere eher psychotherapeutenfreundliche Rechtsprechung zurückgefallen und hat dem Bewertungsausschuss ein hohes Maß an Gestaltungsfreiheit zugestanden und die Argumente der Psychotherapeuten zurückgewiesen.

Praxisbetriebskosten
Im beklagten Bewertungsausschussbeschluss zur Honorierung der genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen werden die Kosten einer voll ausgelasteten Praxis mit 40.634 € Fixum angesetzt. In den Vergleichsarztgruppen werden die Praxiskosten jedoch mit einem Prozentsatz des Gesamthonorars angesetzt. Sowohl die Höhe der Kosten wie auch die Festlegung auf einen Festbetrag an Stelle der prozentualen Kostenanteilsberechnung war von den Psychotherapeuten beklagt worden. Sie erhofften sich v.a. deshalb die Unterstützung des obersten Gerichts, weil dieses selbst in seiner Modellrechnung von 2004 sowohl den prozentualen Berechnungsweg eingeschlagen wie auch zu einer höheren Kostensumme gelangt war. Die klagenden Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten hatten gehofft, dass durch eine wortgetreue Angleichung des Bewertungsausschussbeschlusses vom 28. Oktober 2004 an das BSG-Urteil vom 28. Januar 2004 die Höhe der Vergütung zu ihren Gunsten geändert werden müsste.

Hier sei eine Vergleichsberechnung angeführt, die jede Leserin/jeder Leser anhand des Punktwertes der zuständigen KV nachvollziehen kann:
Im Bereich einer KV galt bis Ende 2007 nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses z.B. ein Punktwert von 5,05 ct. Das ergibt bei 1548 Stunden einen maximal zu erzielenden Umsatz aus genehmigungspflichtigen Leistungen von 113.352 € und einen Ertrag von 72.718 €. Das müsste der durchschnittliche Ertrag der Vergleichsärzte aus dem Jahr 2002 sein. Wenn denn nun 72.718 € - wie in den Klagen gefordert - 59,8 % des Umsatzes sind, dann müsste lt. Klage der Gesamtumsatz betragen: 121.602 €. Das bedeutet eine Differenz von 8.250 €. Auf die Therapiestunde bezogen: 5,32 €.

Herausnahme von Leistungen aus dem Arztgruppenvergleich
Weiter hatten die Klägerinnen aufgeführt, dass es ein sie unangemessen benachteiligendes Vorgehen sei, wenn der Ertrag der Vergleichsarztgruppen durch Vorwegabzug bestimmter Leistungen reduziert würde; das seien insbesondere die Laborleistungen, die Einnahmen aus Modellvorhaben und die aus belegärztlicher Tätigkeit. Das Gericht zeigte sich an dieser Stelle akribisch. Es hatte recherchiert, inwieweit diese Einkünfte tatsächlich für die Vergleichsarztgruppen relevant seien. Es stellte dabei fest, dass diese Erträge für den Mix aus den unterschiedlichen Facharztgruppen, die seit 2002 die Berechnungsgrundlage bilden, nicht relevant seien, da sie sich durch die Mixtur der Gruppen gegenseitig aufheben würden. Anders schätzte das Gericht das jedoch für den Bereich der Hausärzte und deren Einkünfte aus laborärztlichen Tätigkeiten (EBM-Kapitel O) ein. Es fand heraus, dass diese Abrechnungsziffern in den von ihnen überprüften KVen einen Anteil am Umsatz von 7,33 % sei. Insofern stellte das Gericht fest, dass die Honorare für die psychotherapeutischen Leistungen für die Jahre 2000 und 2001 neu berechnet werden müssten unter Einbeziehung der Honorare für Laborleistungen der Hausärzte. Dafür sei bis zum 31.12.2008 vom Bewertungsausschuss ein Berechnungsmodell vorzulegen. Sollte er dieses bis dahin nicht erledigt haben, sind die regionalen KVen verpflichtet nach zu berechnen, insoweit die Bescheide für diesen Zeitraum noch offen sind.

Auch hier wieder eine Berechnung (fiktive Zahlen, lediglich, um einen Anhaltspunkt zu erhalten):

60.000 € Ertrag plus 50 % Kosten = 120.000 € Umsatz
Plus Leistungen aus Kap. O = 129.490 €
Abzüglich Kosten von 50 % = 64.745 €.
Die Differenz von 4.745 ergibt bezogen auf 1548 Stunden: 3.06 € pro Therapiestunde.
Bei einem Kostenanteil von 46 % ergibt die Differenz 3,24 € je Stunde
Vergleichsertrag 70.000 € / Umsatz 140.000: Korrektur um 7,33 % = 151.073€ , abzüglich 50 % Kosten 75.536 € = Erhöhung je Stunde um 4.87 €.

Es wird für die KVen und Krankenkassen sicher eine Herausforderung, die in der Summe dann doch nicht unbeträchtliche Nachzahlung von bundesweit geschätzten 40 bis 50 Millionen € zu finanzieren.

Wenn nun eine solche kleine Drehung der Stellschraube in der Feststellung des Vergleichsertrags bereits zu solchen Auswirkungen führt, wird deutlich, weshalb das Gericht sich von seinen früheren Feststellungen etwas distanziert (s.a. Wenn der Groschen fällt).

Leistungen der Probatorik und Diagnostik
Es ist dem Senat nach Ansicht der Beobachter ein Anliegen, das Kollektivvertragssystem durch seine Rechtsauffassung zu stützen, solange der Gesetzgeber nicht andere Fakten schafft. Nur ins Auge springende Ungerechtigkeiten werden bundesrichterlicherseits moniert, Differenzen - auch große - in der Honorierung als gewachsene Strukturen innerhalb des Systems aber toleriert. Das zeigt sich auch und vor allem darin, wie das Gericht die lediglich auf dem Papier unbegrenzt vermehrbaren Leistungen der Probatorik und Diagnostik behandelt. Dort sieht es eine Stützung dann als gegeben an, wenn die Punktwerte unter 50 % von 5,11 ct = 2,56 ct über mehr als zwei Quartale in einem KV-Bereich fallen würden. Wenn man noch einmal den im o.g. Veranstaltungsbericht zitierten Aussagen des damaligen Berichterstatters und heutigen Vorsitzenden des 6. Senats Dr. Wenner folgt, ist diese Aussage konsequent: es bleibt auf diesem Hintergrund zu fragen, weshalb der Kläger - nach dem Urteil des BSG vom letzten Jahr, als die Punktwertgrenze in mündlicher Verhandlung auf 3 ct festgelegt war - seine Klage nicht zurückgezogen hat, auch wenn gilt: Wie man dafür eine ordentliche Diagnostik oder Versorgung außerhalb der Richtlinien-Psychotherapie wirtschaftlich erbringen soll, bleibt Geheimnis des Gerichts: z.B. 45 € für eine probatorische Sitzung (Plausibilitätszeit 70 Minuten), 39 € für den Langzeitbericht an die GutachterIn, 7,80 € für 10 Minuten psychotherapeutisches Gespräch = 39 € bei 50 Minuten.

An der Stelle erscheint die Aussicht auf den einheitlichen Orientierungspunktwert ab 2009 tatsächlich wie ein Hoffnungsstrahl für die Restpunktwertleistungen: hier wird derzeit von Werten um 3,9 - 4 Cent ausgegangen. Denn auf Probatorik zu verzichten, schadet der Qualität der Behandlung und kann guten Gewissens nicht durchgeführt werden.

Vielleicht muss man als kleinen Trost nehmen, dass die Selbstverwaltung wenigstens nicht mehr hinter die Marge, die mit dem Bewertungsausschussbeschluss vom Oktober 2004 gesetzt worden war, zurückfallen kann.

Ausblick
Nach der schriftlichen Urteilsbegründung, die aber noch einige Zeit auf sich warten lassen wird, ist das Urteil nochmals differenzierter zu bewerten und zu entscheiden, inwieweit anhängige Verfahren bei den Sozialgerichten weiterverfolgt werden sollten und inwiefern es trotzdem Sinn macht, weiterhin Widersprüche gegen Honorarbescheide einzulegen. Ein Grund dafür könnte z.B. sein, dass in manchen KVen der Rechenweg nicht offengelegt und nicht plausibel gemacht wurde (siehe: Sie müssen uns glauben oder klagen … http://bdp-vpp.de/meldungen/05/50604_glauben.html ). Es wird weiter Aufgabe der Beratenden Fachausschüsse der KVen sein, Transparenz in die Berechnung der Vergleichseinkommen zu erhalten.

Eva-Maria Schweitzer-Köhn
Uschi Gersch

10.6.2008