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Die Krankenkasse muss entscheiden – und zwar fristgerecht

Leistungsanträge von Patienten an ihre Krankenkasse – wie etwa Anträge auf Kostenerstattung für Psychotherapie bei langen Wartezeiten – gelten nach Angabe des Bundesministeriums für Gesundheit ohne weitere Prüfung als genehmigt, wenn sie nicht innerhalb von höchstens fünf Wochen von der Krankenkasse entschieden worden sind oder eine Darlegung hinreichender Verzögerungsgründe gegenüber dem Antragsteller erfolgte. So sieht es eine neue Regelung des im Jahr 2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetzes vor. Der VPP berichtete über die verbindliche Entscheidungsfrist für Krankenkassen bereits in seinem Beitrag vom 7. Mai 2013.

Das Sozialgerichts Dessau-Roßlau hat in einem Urteil vom 18. Dezember 2013 (Aktenzeichen S 21 KR 282/13) entsprechend entschieden. Das kürzlich veröffentlichte Urteil ist noch nicht rechtskräftig. In dem zu entscheidenden Fall erreichte ein gesetzlich Krankenversicherter die Versorgung mit einer neuen Kniegelenksprothese, ohne dass seine Krankenkasse die Notwendigkeit der Neuversorgung geprüft hatte. Er berief sich darauf, dass sein Antrag nicht fristgerecht bearbeitet worden war. Das Sozialgericht gab ihm Recht.
Die fiktive Genehmigung dürfe zudem nicht – anders als ein fehlerhafter Bescheid – zurückgenommen werden.

Marcus Rautenberg
Bundesvorsitzender des VPP im BDP

25.3.2014

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