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Nachzahlungsbeschluss: Statt sieben Euro für alle Therapiesitzungen 14 Euro für einige wenige?

Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) entschied am 22. September 2015 über die gesetzlich vorgeschriebene Anpassung der Honorare für die genehmigungspflichtige Psychotherapie ab dem Jahr 2012. Eine Entscheidung bezüglich der Jahre 2010 und 2011 steht weiterhin aus.
Auch wenn das Ergebnis sowie dessen mehrjährige Verzögerung scharf zu kritisieren sind, begrüßt der VPP im BDP e.V., dass endlich ein Beschluss vorliegt, der den Klageweg bis zum Bundessozialgericht (BSG) ermöglicht. Aus Sicht des VPP verstößt der Nachzahlungsbeschluss erneut gegen die diversen Urteile des BSG zur Psychotherapievergütung und gegen das gesetzliche Gebot der Angemessenheit der Vergütung für Psychotherapie. Er wird einer juristischen Überprüfung nicht standhalten können.

Grob rechtswidriger Beschluss

Der Beschluss ist Ausdruck des Versagens der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV). Da beide Beteiligten ein Interesse daran haben, die Summe der Nachzahlungen klein zu halten, haben erneut die psychotherapeutisch tätigen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) das Nachsehen. Wie andere Verbände auch fordert der VPP das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) auf, den gefassten Beschluss als grob rechtswidrig zu beanstanden.

Rechnerisch notwendige Honorarerhöhung

Nach dem Urteil des BSG muss mit einer maximal ausgelasteten Psychotherapiepraxis – also mit 36 Stunden Antragspsychotherapie pro Woche – mindestens der Praxisüberschuss vergleichbarer somatisch-fachärztlicher Praxen erreichbar sein. Dem Vernehmen nach hatte das Institut des Bewertungsausschusses eine Honorarerhöhung von etwa sechs bis sieben Euro pro Sitzung berechnet. Im Bewertungsausschuss konnten sich dann aber Krankenkassen und KBV nicht auf eine entsprechende Erhöhung einigen. Strittig war vor allem, welche der beiden Seiten für die Nachvergütung bezahlen sollte.

Neuinterpretation der Rechtsprechung

Statt dessen wurde die Rechtsprechung des BSG jetzt vom EBA neu interpretiert: Zunächst wurde der Mix der vergleichbaren Facharztgruppen um die überdurchschnittlich verdienenden Augenärzte und Orthopäden „bereinigt“. Dann wurde beschlossen, die in der Kostenberechnung enthaltene Halbtagsstelle für eine Fachangestellte nur bei überdurchschnittlich ausgelasteten Praxen anteilig zu berücksichtigen. Deshalb wird nicht mehr wie bisher jede Therapiesitzung unabhängig vom Auslastungsgrad der Praxis gleichmäßig vergütet. Stattdessen wurde nun ein Zuschlag ab der 19. Sitzung pro Woche eingeführt, der es nur einer maximal ausgelasteten Praxis – also etwa zwei Prozent der Psychotherapeuten – ermöglicht, das geforderte Mindesthonorar zu erreichen.

Nur Antragsleistungen zählen

Für die Berechnung der Vollauslastung einer Praxis werden nur die Leistungen der Antragspsychotherapie berücksichtigt. Das sind durchschnittlich lediglich 70 bis 80 Prozent der erbrachten Leistungen. Nicht mitgezählt werden ebenfalls zeitgebundene und nicht delegierbare Leistungen wie Erstgespräche, Diagnostik, Berichte an den Gutachter, psychotherapeutische Sprechstundenleistungen etc. Dadurch werden alle Psychotherapeuten mit hohen Fallzahlen, vielen Erstkontakten und niedrigschwelliger Akutversorgung zusätzlich benachteiligt.

Regelungen im Detail

Auf der Grundlage der BSG-Rechtsprechung wurden die Honorare der Antragspsychotherapie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bisher auf 819 Punkte für die Einzeltherapiesitzung bzw. 407 Punkte für die Gruppentherapie (100 Minuten) festgelegt. Diese Punktzahlen werden jetzt rückwirkend um knapp 2,7 Prozent erhöht, also zum Beispiel die Einzeltherapie auf 841 Punkte. Damit steigt das Honorar für eine Therapiestunde (GOP 35200) auf 83,32 Euro in 2012, in diesem Jahr auf 86,37 Euro.

Nicht alle profitieren

Nicht mehr jeder Psychotherapeut erhält das vom BSG festgesetzte Mindesthonorar, sondern nur noch Psychotherapeuten, die jenseits einer Grenze von im Schnitt 18 Sitzungen pro Woche bzw. 194 Sitzungen Einzeltherapie pro Quartal gearbeitet haben. Nur diese bekommen für jede weitere Sitzung einen sogenannten Strukturzuschlag von 14,19 Euro (2012) bzw. aktuell 14,69 Euro. Günstig wirkt sich die Regelung auf Praxen mit halben Versorgungsaufträgen aus. Diese erhalten den Strukturzuschlag schon ab der 97. Therapiestunde pro Quartal.

Individuell unterschiedliche Zuschläge

Die Summe der Strukturzuschläge wird dann auf die Gesamtpunktzahl für die Antragsleistungen umgelegt, so dass sich ein individuell unterschiedlicher Honorarzuschlag von null Euro (bei weniger als 194 Sitzungen je Quartal) bis 7,15 Euro je Einzelsitzung (bei 387 Sitzungen) ergibt. Irreführend war die Veröffentlichung der KBV (www.kbv.de) vom 17. September 2015, in der der Eindruck erweckt wurde, dass jeder Psychotherapeut einen Zuschlag von 14,19 Euro für alle Sitzungen erhält, der zu mindestens 50 Prozent mit Richtlinientherapie ausgelastet ist.

Nachvergütung nur nach Widerspruch

Zudem dürfte die von der KBV angegebene Summe von 80 Millionen Euro Nachzahlungsbetrag pro Jahr zumindest für die Vergangenheit nicht annähernd erreicht werden. Denn nur wer für das jeweilige Quartal einen Widerspruch eingelegt hat, der noch nicht bestandskräftig abgelehnt wurde, erhält eine Nachvergütung.

Weitere Schritte

Das BMG muss den Beschluss zunächst rechtlich prüfen und hat die Möglichkeit, ihn zu beanstanden. Sollte dies geschehen, muss der EBA erneut beraten und beschließen. Hierdurch würde es zu weiteren Verzögerungen kommen. Beanstandet das BMG die Entscheidung nicht, wird die zuständige KV jede einzelne Abrechnung, gegen die Widerspruch eingelegt wurde, prüfen und neu bescheiden. Das sind allein in der KV Hamburg etwa 8.000 Bescheide. Es ist also zu erwarten, dass der Vorgang einige Zeit in Anspruch nehmen wird, und dass die Nachvergütungen nicht mehr in diesem Jahr (vollständig) ausgezahlt werden können. Bei allen noch nicht abgerechneten Quartalen wird die Erhöhung inklusive Strukturzuschlag vermutlich automatisch von der KV berücksichtigt werden.

Musterklageverfahren wiederaufgenommen

Wenn der Beschluss in Kraft tritt, werden die verschiedenen anhängigen Musterklageverfahren gegen die vergangenen Honorarbescheide wieder aufgenommen und entschieden – mit der Möglichkeit, den Klageweg bis zum BSG zu verfolgen. Ebenso kann (und sollte vermutlich) gegen die Nachzahlungsbeschlüsse und gegen die künftigen Honorarbescheide weiterhin Widerspruch eingelegt werden.

Claus Gieseke,
Beisitzer im Bundesvorstand des VPP im BDP

2.10.2015

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