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Neues Urteil: Leistungsbewilligung durch Schweigen

Anfang März 2016 bestätigte das Bundessozialgericht in einem Urteil (Az.: B 1 KR 25/15 R): Der Antrag auf eine psychotherapeutische Behandlung gilt als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig antwortet.

Erstattung der Kosten selbst verschaffter Leistung

Die beklagte Krankenkasse hatte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach erst knapp sechs Wochen abgelehnt, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens oder andere Gründe für die Verzögerung zu informieren. Der Kläger verschaffte sich die Leistung für 2.200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten.

Bestätigung der Versichertenrechte

Am 8. März 2016 wies das Bundessozialgericht nun die Revision der Beklagten zurück: Der Kläger habe Anspruch auf Erstattung der 2.200 Euro. Aufgrund des Gutachtens seiner Psychotherapeutin durfte der Kläger eine Behandlung für erforderlich halten und die selbst beschaffte Leistung gehöre zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Zudem habe der Kläger Art und Umfang der fingierten Genehmigung beachtet.
So wichtig es ist, dass das Bundessozialgericht die Versichertenrechte in diesem Fall bestätigt, so besorgniserregend ist es, dass ein Versicherter bis vor das Bundessozialgericht klagen muss, um die Kosten für eine Psychotherapie erstattet zu bekommen. Denn nicht jeder Mensch, der unter einer psychischen Erkrankung leidet, hat hierfür die Kraft und die Mittel.

Quellen: Bundessozialgericht, Bundespsychotherapeutenkammer

Der entsprechende Auszug aus dem Sozialgesetzbuch: § 13 Abs 3a SGB V (idF durch Art 2 Abs 1 PatRVerbG vom 20. Februar 2013, BGBl I 277, mWv 26. Februar 2013):

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

29.8.2016

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