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Bin ich eigentlich Psychotherapeut (1)?

Zur Situation der Psychotherapeuten in Kliniken

Im Bereich der ambulanten Versorgung sind die Psychotherapeuten inzwischen sehr gut etabliert. Im Bereich der stationären Versorgung mahlen die Mühlen bekanntlich nicht ganz so schnell. Veränderungen im Umfeld brauchen ihre Zeit, um die dicken Mauern der Kliniken zu durchdringen. Dies ist möglicherweise besonders dann von Bedeutung, wenn es um fest gefügte Einstellungen geht, die an Fragen zur eigenen Existenz geknüpft sind. Dies mag in der Auseinandersetzung mit den Ärzten der Psych-Fächer Psychiatrie und Psychosomatik so sein. In Bezug auf die gerade erst 1999 erfolgte Einführung der Heilberufe der Psychotherapeuten sind Veränderungen daher nur langsam erfolgt. Es gibt Psychotherapeuten auch in den Kliniken, aber irgendwie eben auch nicht. Und so mag es berechtigt sein, dass sich mancher Psychotherapeut in einer Klinik die Seinfrage stellt: bin ich‘s oder bin ich‘s nicht?

Psychotherapie als Behandlung etabliert
Die Psychiater mussten sich früher von Ihren ärztlichen Kollegen aus der Somatik sagen lassen, was sie da behandeln, sei keine Krankheit. Und eigentlich seien die Psychiater auch keine richtigen Ärzte. In unserer Gesellschaft hat sich aber inzwischen ein Wandel vollzogen, der auch in die Medizin Einzug hält. Es ist weitgehend anerkannt, dass psychische Störungen als Krankheit bewertet werden können und – das ist in diesem Zusammenhang entscheidend – dass ihre Behandlung von Krankenkassen zu bezahlen ist. Krankenkassen bezahlen heute auch dann eine stationäre Behandlung, wenn die Behandlung im Wesentlichen mit den Mitteln der Psychotherapie erfolgt. Noch vor etwa 10 Jahren konzentrierte sich die Behandlung in psychiatrischen Krankenhäusern im Wesentlichen auf die Pharmakotherapie und die Notwendigkeit medikamentöser Veränderungen unter stationären Bedingungen war ein entscheidendes Kriterium der Finanzierung durch die Kassen. Dies steht in Zusammenhang mit einem weiteren Wandel: Psychotherapie hat sich als Behandlung etabliert. Die früheren psychiatrischen Krankenhäuser nennen sich heute „Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie“ und die Psychiater entsprechend „Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie“. In einer aktuellen Stellungnahme der DGPPN vom 14. 3. 2011 zum neuen Entgeltsystem der Psychiatrie wird dieser Zusammenhang auf den Punkt gebracht: „Seit 1992 hat der medizinische Fortschritt in Psychiatrie und Psychotherapie zudem die Notwendigkeit einer verstärkten psychotherapeutischen Behandlung deutlich gemacht; die hierzu erforderlichen Personalmittel sind aber in der PsychPV gar nicht abgebildet.“ (2) Die Personalverordnung für die Psychiatrie (PsychPV (3) ) von 1990 bildete bisher die Grundlage für die Finanzierung der psychiatrischen Krankenhäuser und dient auch jetzt noch als Grundlage für ein neues Finanzierungssystem im Rahmen des OPS (4). In der PsychPV sind die Psychotherapeuten noch nicht mit aufgeführt, weil es sie erst mit Einführung des Psychotherapeutengesetztes ab 1999 gab. So viel zu den Zeiträumen, in denen Entwicklungen sich vollziehen.

Psychotherapeuten und ärztliche Leitung
Eine psychische Erkrankung kann auch von Psychotherapeuten behandelt werden. Mit der Einführung des Psychotherapeutengesetzes hat sich diese Einstellung im Bereich der ambulanten Versorgung zunehmend etabliert. Krankenhäuser werden aber immer noch als eine Domäne der ärztlich-medizinischen Versorgung betrachtet. Sie sind sehr geprägt von ärztlichen Strukturen und der gesetzlichen Vorgabe einer Leitungsfunktion des Abteilungsarztes und den Glauben an die Dominanz der Ärzte. Dieser Glaube kommt gelegentlich ins Wanken, wenn ein Arzt auf seiner Station auf eine Stationsschwester trifft, die möglicherweise über mehr Behandlungserfahrung und mehr Kontakt zum Patienten verfügt als er und informell die Behandlungsführung übernimmt, dem Arzt vorgibt, welche Arznei er verordnen sollte und wann der Patient zu entlassen ist. Aber auch formal gesehen wird (bisher, siehe unten) Krankenhausbehandlung im § 107 SGB V definiert als eine vorwiegend ärztliche und pflegerische Hilfeleistung unter ärztlicher Leitung. Trotz dieser ärztlichen Leitung verstehen die inzwischen sehr emanzipierten Mitarbeiter der Pflege ihre Tätigkeit im Krankenhaus als eigenständig: Sie entwickeln im Kontakt mit dem einzelnen Patienten selbst eine Pflegediagnose, aus der sie die entsprechenden Maßnahmen der Behandlungspflege ableiten, die entsprechend ihrer eigenen Qualitätsstandards ausgeführt wird. Durch die Entwicklungen in der Pflegewissenschaft (5) ist die Tätigkeit der Pflege inzwischen zunehmend wissenschaftlich fundiert. Die pflegerischen Mitarbeiter bilden im Krankenhaus eine eigene Hierarchie, die der ärztlichen Hierarchie gleich gestellt ist. Trotz seiner Leitung in der Behandlung ist nicht der Arzt der Vorgesetzte der Pflegemitarbeiter, sondern der Pflegedirektor der Klinik. Er bzw. in der Hierarchie sein Abteilungspfleger und der Stationspfleger bestimmen über die Zusammensetzung und den Einsatz der Pflegemitarbeiter einer Station. Trotz der grundsätzlichen Leitungsfunktion des Arztes ist es ein Nebeneinander zwischen Arzt und Pflege, das im konkreten Fall sehr viel Geschick und die Bereitschaft zur Kooperation erfordert. Dieser Zusammenhang kann auch von Bedeutung sein, wenn Psychotherapeuten im Rahmen der Leitungsfunktion ihres Abteilungsarztes die Behandlungsführung übernehmen und ein multiprofessionelles Team anleiten. Das KHGG-NRW (siehe unten) formuliert ausdrücklich ein Nebeneinander zwischen Abteilungsarzt und Psychotherapeuten.

Auf der anderen Seite werden Ärzte immer häufiger damit konfrontiert, dass die Leitung der Kliniken von Kaufmännischen Direktoren übernommen wird. Ärztliches Handeln am konkreten Patienten wie auch die planerische Entwicklung des Krankenhauses, die Einstellung neuer Mitarbeiter oder die Einführung neuer Versorgungsangebote wird zunehmend unter finanziellen Aspekten betrachtet. Grundlage dafür sind die neueren Entwicklungen in der Gesetzgebung, insbesondere der Krankenhausgesetze der Länder. Sie bieten die Möglichkeit, die Strukturen der Krankenhäuser flexibler zu gestalten. Natürlich ist nach wie vor das oberste Prinzip, dem Patienten die Behandlung zukommen zu lassen, die er benötigt. Dies sollte sich aber aus der Sicht der Krankenkassen möglichst kostengünstig gestalten und aus Sicht der kaufmännischen Direktoren natürlich so, dass die Interessen des Krankenhauses gewahrt bleiben. Die Konsequenzen aus dieser Interessenslage sind im gesamten Gesundheitssystem bekannt und führen teilweise zu seltsamen Blüten wie der „zufälligen“ Häufigkeitsverteilung bestimmter Diagnosen oder Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in Abhängigkeit von Möglichkeiten der Finanzierung. Diese Entwicklung gewinnt zunehmende Bedeutung im Zusammenhang der neuen Krankenhausfinanzierung in den psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern durch den OPS. Die Freiheit oder Autonomie der Ärzte im Behandlungsgeschehen im Krankenhaus erscheint damit zunächst einmal weiter deutlich eingegrenzt. Es stellen sich z. B. die Fragen, ob sich Psychotherapie im Krankenhaus und die Einstellung von Psychotherapeuten rechnen oder ob bestimmte Aufgaben auch von weniger qualifiziertem Personal (Bachelor) wahrgenommen werden können. Diese systemische Betrachtungsweise ließe sich noch weiter vertiefen. Sie macht deutlich, dass viele Faktoren zusammen wirken und dass es dabei auch um die Interessen und Einstellungen der Beteiligten geht. Wo stehen da die Psychotherapeuten und wie lässt sich die oben gestellte Frage beantworten?

Diplom-Psychologen und Psychotherapeuten
Zunächst lässt sich feststellen, dass in Stellenausschreibungen aus dem Bereich der stationären oder teilstationären Versorgung (Reha-Einrichtungen und Krankenhäuser) immer häufiger die Forderung nach einer abgeschlossenen Ausbildung als Psychotherapeut zu finden ist. Dies ist inzwischen fast die Regel. In der Formulierung dieser Ausschreibungen heißt es jedoch fett gedruckt: Wir suchen einen Diplom-Psychologen/eine Diplom-Psychologin. Erst im folgenden Anforderungsprofil wird dann erwähnt, dass der Bewerber oder die Bewerberin auch über eine Approbation als Psychotherapeut verfügen soll mit entsprechender Fachkunde in einem der Richtlinienverfahren. In der Formulierung dieser Ausschreibungen wird nicht berücksichtigt, dass es sich bei Diplom-Psychologen und Psychotherapeuten um zwei verschiedene Berufe mit sehr unterschiedlichen Rechten und Pflichten handelt. Psychotherapeuten sind ein Heilberuf und üben eine eigenverantwortliche Tätigkeit aus, bei der sie an die Heilberufsgesetze und den Facharztstandard gebunden sind, Psychologen nicht.

Diese unklare Differenzierung zwischen Diplom-Psychologen und Psychotherapeuten setzt sich in der Regel in dem Arbeitsvertrag fort, in dem der neue Mitarbeiter entsprechend der Stellenausschreibung nicht als Psychotherapeut, sondern als Diplom-Psychologe bezeichnet wird. Die besondere Eignung durch die Approbation zeigt sich aber teilweise in der Vergütung, die in einzelnen Kliniken bereits eine Stufe höher angesetzt wird, als sie Diplom-Psychologen regulär zusteht (statt Entgeltgruppe 13 in die Entgeltgruppe 14 mit Aufstieg nach 15). Aus Einrichtungen, die nicht an den TVöD gebunden sind (insbesondere im Bereich der Suchtbehandlung), berichten Psychotherapeuten jedoch auch, dass sie nicht einmal als als Psychologen sondern nur im Rahmen der Stelle eines Sozialarbeiters angestellt sind und dem entsprechend mit einer niedrigeren Vergütung (EG 11) bezahlt werden. Spätere Höhergruppierungsverfahren mit dem Hinweis auf die ausgeübte Tätigkeit verlaufen langsam und nicht selten frustrierend. Es ist im Einzelfall erforderlich und nicht immer nachzuweisen, dass der Psychotherapeut eine eigenverantwortliche Tätigkeit ausgeübt hat und nicht im Sinne eines „Heilhilfsberufes“ nur den Anweisungen eines Arztes gefolgt ist und im Rahmen seiner Verantwortung gehandelt hat. Dies geht auch Kollegen so, die weniger drastisch im Rahmen einer oben erwähnten Stellenausschreibung eingestellt worden sind, aber im Arbeitsvertrag als Diplom-Psychologen benannt werden. In der Regel gibt es in Kliniken keine eindeutige Stellenbeschreibung, in der die Tätigkeiten eines Psychotherapeuten aufgelistet und gegenüber den Tätigkeiten eines Diplompsychologen abgegrenzt werden. Hier bilden lediglich die Rehakliniken eine Ausnahme, die sich an den KTL (7) orientieren.

Praxis der Psychotherapeuten in Kliniken
Aus der täglichen Praxis berichten Psychotherapeuten, dass sie sich selbstverständlich mit ihrer Berufsbezeichnung als Psychotherapeuten den Patienten gegenüber vorstellen, dass sie die Behandlung der Patienten im Rahmen der allgemeinen Zuständigkeiten des Abteilungsarztes und in Kooperation mit den Kollegen selbstverständlich eigenverantwortlich durchführen und dies auch den Kassen gegenüber dokumentieren. Psychotherapeuten übernehmen im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung die Behandlungsführung und entscheiden z.B. mit über Ausgangsregelungen oder die Entlassung von Patienten, verordnen die Tätigkeiten anderer Berufsgruppen wie Ergotherapie oder Musiktherapie, dokumentieren die Krankenhausbehandlung gegenüber den Kassen, sind in dieser Beziehung den Fachärzten innerhalb einer Abteilung gleich gestellt. Es gibt vielfältige Modelle der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Psychotherapeuten: So leitet z.B. ein Psychotherapeut eine psychotherapeutische Station und verantwortet die Behandlung, während ein ärztlicher Kollege die Patienten der Station auf der somatischen Ebene hausärztlich betreut. Die Klinik wirbt selbstverständlich mit der Berufsbezeichnung des Psychotherapeuten nach draußen, wenn es um die Darstellung der Behandlungsangebote einer Station oder um den Qualitätsbericht der Klinik geht. Durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) wurde gerade gefordert, dass Krankenhäuser im Rahmen ihrer Qualitätsberichte die Anzahl der beschäftigten Psychotherapeuten anzugeben haben (8). Hier wird auch gerne auf die Tätigkeiten der Psychotherapeuten verwiesen.

Formale Sichtweise der Praxis im Arbeitszeugnis
Die tägliche Praxis und die formalen Gegebenheiten sind wie zwei Welten. Wenn es nämlich bei Beendigung der Tätigkeit darum geht, über diese Tätigkeit ein Arbeitszeugnis zu schreiben, dann scheint es regelhaft, dem betreffenden Kollegen eine Tätigkeit als Diplom-Psychologe zu bescheinigen, nicht aber als Psychotherapeut. Es wird wieder Bezug genommen auf den Arbeitsvertrag, in dem dies auch so steht. Als Begründung wird angegeben, dass es für Psychotherapeuten im TVöD bisher noch keine gesonderte Eingruppierung gibt und damit die Grundlage fehle für eine andere tarifliche Definition der Stelle als die eines Diplom-Psychologen. Dies sei deutlich anders als bei Ärzten, für die in der Entgeltordnung unterschiedliche Vergütungen vorgesehen sind. Deshalb würden Ärzte nach Abschluss ihrer Weiterbildung einen neuen Arbeitsvertrag bekommen, in dem sie als Fachärzte benannt und eingestuft würden.

Es bestehen gute Gründe, dass sich diese Situation im Laufe der nächsten Jahre ändern wird. Wir haben ja inzwischen gelernt, Geduld zu haben und sind es gewohnt, dicke Bretter zu bohren. Im Einzelnen sind es die folgenden Gründe:

1. Entgeltordnung
Der TVöD ist 2005 in Kraft getreten mit der Vereinbarung zwischen Gewerkschaften und Arbeitgebern, dass über die Entgeltordnung später verhandelt werden sollte. Bis zu einer abschließenden Einigung über die neue Entgeltordnung sollten die Eingruppierungsregelungen nach dem bisher geltenden BAT verwendet werden. Im BAT waren die Psychotherapeuten als Berufsgruppe noch nicht aufgeführt. In der Fachkommission der Psychotherapeuten bei Ver.di haben wir beschlossen: In einer neuen Entgeltordnung sollen Psychotherapeuten den Fachärzten tariflich gleich gestellt werden. Es wird darüber hinaus gefordert, die Berufe der Psychotherapeuten in einer neuen Entgeltordnung explizit zu erwähnen. Dieser Beschluss wurde 2007 von der Fachbereichskonferenz übernommen und an die Tarifkommission weitergeleitet. Er wurde jetzt im März 2011 erneuert und wird über den Fachbereichsvorstand wieder in die Tarifkommission einfließen. Sachstand ist: Die Arbeitgeber von Bund und Gemeinden einerseits und Ländern andererseits haben sich zunächst geweigert, mit Ver.di über eine neue Entgeltordnung überhaupt zu verhandeln. Die Gespräche wurden 2009 aufgenommen, zogen sich hin und führten erst in diesem Jahr zu einer Einigung mit den Arbeitgebern der Länder über eine neue Entgeltordnung. Sie bezieht sich aber nur auf die Entgeltgruppen, die bereits im alten BAT aufgeführt sind. Auswirkungen neuer Berufe (z.B. die der Psychotherapeuten) und berufsbildungsrechtlicher Entwicklungen im Bereich des Gesundheitswesens wurden explizit ausgeklammert und sollen nun im Herbst endgültig mit den Ländern verhandelt werden. Mit den Arbeitgebern Bund und Gemeinden stehen diese Verhandlungen noch aus, sollen im Zusammenhang der nächsten Tarifrunde 2012 erfolgen. Die Position von Ver.di zur Eingruppierung der Psychotherapeuten ist klar. Es besteht die Hoffnung, dass diese Position bei den Arbeitgebern durchzusetzen ist und damit eine Vergütungsregelung für Psychotherapeuten zu schaffen. Dies wäre eine der wesentlichen Grundlagen dafür, die im Titel gestellte Frage mit einem deutlichen Ja beantworten zu können.

In den Tarifverträgen einiger privater Träger ist es bereits gelungen, die oben genannten Forderungen von Ver.di umzusetzen und für Psychotherapeuten explizit eine Vergütung analog der Entgeltgruppe 15 im TVöD vorzusehen. Dies verstärkt die Hoffnung, dass eine solche Regelung auch bei den öffentlichen Arbeitgebern durchzusetzen ist.

2. Entwicklung der Krankenhausgesetze
Wie oben bereits erwähnt, bezieht sich die Krankenhausbehandlung nach § 107 SGB V vorwiegend auf eine ärztliche und pflegerische Hilfeleistung. Seit Einführung des Psychotherapeutengesetztes wurde diese Formulierung noch nicht geändert und an die oben dargestellten Entwicklungen angepasst. Dem entsprechend werden Psychotherapeuten hier auch noch nicht genannt. Diese allgemeinen Regelungen des SGB V bilden den Rahmen, der von den einzelnen Bundesländern in ihren Krankenhausgesetzten weiter ausgestaltet wird (9). Auch in den bisherigen Krankenhausgesetzten wurden Psychotherapeuten dem entsprechend nicht erwähnt. Hier war NRW ein Vorreiter, indem im § 31 des KHGG ausdrücklich aufgeführt wurde, dass Psychotherapeuten „neben dem Abteilungsarzt“ bei der Untersuchung und Behandlung von Patienten „eigenverantwortlich und selbstständig tätig sein können“. Diese Entwicklung wurde seit einiger Zeit von der SPD vorangetrieben und konnte in einigen Ländern durch neue Gesetze oder Initiativen bereits umgesetzt und erweitert werden. So bezieht auch das KHG in Rheinland-Pfalz die Psychotherapeuten ausdrücklich mit ein als „gleichberechtigt neben den Ärzten“. Als eine konsequente Weiterentwicklung wird im § 26 von einer „ärztlichen, psychotherapeutischen und pflegerischen Versorgung“ gesprochen. Psychotherapeuten sind bei Privatbehandlungen genauso liquidationsberechtigt wie die Ärzte. Die Landespsychotherapeutenkammer wird genauso wie die Ärztekammer an der Krankenhausplanung beteiligt. Auch der Entwurf des neuen Krankenhausgesetzes in Bremen (10) sieht dies vor, führt darüber hinaus in § 23 aber explizit aus: „Psychotherapeutische Organisationseinheiten können auch von Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten geleitet werden.“ Diese konsequente Weiterführung würde man sich in allen Ländern und auch im SGB V wünschen.

Als ein weiterer Aspekt ist in diesem Zusammenhang ist die oben bereits erwähnte neue Entwicklung der Finanzierung der psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser durch den neuen OPS zu nennen. Hier geht es künftig darum, dass die Finanzierung der Krankenhausbehandlung nicht mehr pauschal erfolgt, sondern sich zunehmend an einzelnen Leistungen orientieren wird, die von einzelnen Berufsgruppen erbracht werden. Die Gestaltung dieser Leistungsbewertung (11) wird von Seiten der Psychotherapeuten als eine gute Möglichkeit gesehen, ihren Beitrag im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung angemessen abzubilden. Gelingt dies, wird es in Wechselwirkung mit einer entsprechenden Vergütungsregelung dazu führen, dass auch die dafür notwendigen Stellen geschaffen werden. Um es auf den Punkt zu bringen: Krankenhäuser werden nur dann Stellen für Psychotherapeuten schaffen, wenn es sich für sie auch lohnt oder die Bedingungen es erfordern.
Diese Entwicklungen sind das zweite notwendige Standbein für eine Beantwortung der oben gestellten Frage. Es sieht so aus, als könnten wir sie bald mit einem lauten „Ja“ beantworten.

Chancen stehen gut
Diese Darstellungen und Überlegungen machen deutlich, dass die Position der Psychotherapeuten in Krankenhäusern gegenwärtig noch nicht eindeutig geklärt ist. Es fehlt bislang eine klare Definition von Stellen für Psychotherapeuten mit einer entsprechenden Stellenbeschreibung und einer Vergütungsregelung im Rahmen einer allgemeinen Entgeltordnung. Obwohl es dies bei einzelnen privaten Trägern schon gibt, sind hier der alte BAT einerseits und die alte PsychPV andererseits immer noch sehr wesentliche Maßstäbe. Sie müssen im Rahmen einer neuen Entgeltordnung und einer neuen Personalbemessung an die aktuellen Gegebenheiten angepasst werden. Ist dies erfolgt, wird es künftig selbstverständlich sein, Psychotherapeuten in Stellenausschreibungen und in Abschlusszeugnissen mit ihrer richtigen Berufsbezeichnung zu benennen und ihre Stellen und Tätigkeiten entsprechend zu definieren. Auf Dauer wird man der inneren Logik nichts mehr entgegensetzen können. Wie gesagt: Die Chancen stehen gut für uns.

Hans-Werner Stecker
Mai 2011

Referenzen:

(1) Mit dem Begriff „Psychotherapeut“ sind hier die beiden Berufsgruppen der Psychologischen Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen und der Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen gemeint. Es wird im Weiteren nur die männliche Form der Schreibweise verwendet.
(2) Siehe Stellungenahme der dgppn vom 14.3.2011 zum neuen Entgeltsystem in der Psychiatrie unter http://www.dgppn.de/publikationen/stellungnahmen/detailansicht/article/141/weiterentwic-2.html
(3) Weitere Informationen zur PsychPV siehe unter http://www.hwstecker.de/Recht/Angestellte/index.htm
(4) Siehe die Artikel „Neuer OPS 2011 als Finanzierungsmodell für Psychiatrie und Psychosomatik“ unter http://bdp-vpp.de/meldungen/10/101104_ops.html und „Neues Finanzierungsmodell für die Psychiatrie“ unter http://bdp-vpp.de/meldungen/09/91204_finanzierung.html
(5) Siehe z.B. Sektion Psychiatrische Pflegewissenschaft unter http://www.dg-pflegewissenschaft.de/dgp/?page_id=299
(6) Siehe Fußnote oben
(7) KTL: Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation von 2007, Herausgegeben von der Deutschen Rentenversicherung. Hier werden die Leistungen der Psychotherapeuten mit denen der Fachärzte gleich gesetzt und deutlich gegenüber den Leistungen abgehoben, die von Diplom-Psychologen oder von Ärzten in Weiterbildung erbracht werden. Dies hat natürlich Konsequenzen für die Personalbemessung und die Vergütung durch den Kostenträger.
(8) Siehe Bericht der BPtK vom 14.1.2011 unter http://www.bptk.de/aktuell/einzelseite/artikel/genauere-inf.html
(9) Siehe dazu Artikel zu den neuen KHG: „Und es bewegt sich doch...“ unter http://bdp-vpp.de/meldungen/10/101207_heilberuf.html
(10) Zum Entwurf Bremisches Krankenhausgesetz siehe unter http://www.soziales.bremen.de/sixcms/detail.php?gsid=bremen69.c.9957.de
(11) Siehe oben die Fußnote zum OPS

11.5.2011

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