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LFV Berlin

Stellungnahme zu den Widerspruchsbescheiden 2006 - 2008

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

die KV Berlin hat in vielen Fällen über die Widersprüche gegen Honorarbescheide der Jahre 2006 bis 2008 entschieden. Die KV Berlin hat mit den Widerspruchsbescheiden einerseits über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen entschieden und andererseits über die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen unter Anwendung von Regelleistungsvolumina (RLV) anstelle von Individualbudgets.

Wir halten diese Entscheidungen für rechtswidrig. Wir raten Ihnen, gegen die Widerspruchsbescheide zu klagen. Es sind schon Musterklageverfahren beim Sozialgericht Berlin anhängig, die sich mit den zu problematisierenden Fragen befassen.

Was die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen im betreffenden Zeitraum angeht, so sind wir der Meinung, dass die Beschlusslage des Bewertungsausschusses von August 2011, für 2007 gar nicht und für 2008 die Honorare nur geringfügig anzupassen, nicht angemessen ist und führen hierzu Musterverfahren in Nordrhein, Niedersachsen und Thüringen.

Der zweite Aspekt betrifft die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen unter Anwendung von RLV. Hierbei problematisieren wir, dass der rückwirkend angewandte HVM, der die RLV vorschreibt, schon deshalb rechtswidrig ist, weil er nicht rechtmäßig zustande gekommen ist. So meinen wir, dass der HVM mit den Krankenkassen zu vereinbaren war. Tatsächlich ist er aber nur von der KV Berlin beschlossen und dann das Benehmen über diesen HVM mit den Krankenkassen hergestellt worden. Dieser formale Aspekt führt nach unserer Auffassung schon zur Rechtswidrigkeit des HVM.

Zudem meinen wir, dass der HVM auch inhaltlich rechtswidrig ist, weil er zur Berechnung der RLV Fallpunktzahlen verwendet, die für den Ersatzkassenbereich und für den Primärkassenbereich getrennt ermittelt wurden. In der Folge werden auch unterschiedliche Punktwerte für die Kassenbereiche ausgezahlt. Wir meinen, dass der maßgebliche Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 allenfalls die Auszahlung verschiedener Punktwerte, nicht aber die Verwendung verschiedener Fallpunktzahlen erlaubt. Schließlich problematisieren wir auch die Art und Weise, in der die KV Berlin die Berechnungen der möglichen Nachvergütungen vorgenommen hat. In den Fällen, in denen in einem Quartal für ein Kassenbereich ein rechnerischer Nachvergütungsbetrag, hingegen im anderen Kassenbereich dieses Quartals aber ein geringerer Honoraranspruch als ursprünglich ermittelt worden ist, hat die KV Berlin die höheren Vergütungsbeträge mit den geringeren Vergütungsbeträgen verrechnet. Wir meinen, dass auf diese Weise faktisch Honorarrückforderungen für den Kassenbereich vorgenommen werden, in dem ein geringeres Honorar errechnet wurde. Dies halten wir auch für rechtswidrig.

Insofern kann sich also eine Klage gegen die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen richten. Es ist aber nicht vorhersehbar, ob im Erfolgsfall tatsächlich ein höheres Honorar ausgezahlt würde und erst recht nicht, welchen Betrag ein solch höheres Honorar hätte. Die KV Berlin würde im Erfolgsfall lediglich verpflichtet, den HVM anders zu gestalten. Wie dies im Ergebnis aussähe, lässt sich nicht vorhersagen. So konkrete rechtliche Vorgaben, die eine solche Vorhersage ermöglichen würden, gibt es nicht.

Um von einem Musterverfahren profitieren zu können, ist es nötig, dass Sie individuell die Widerspruchsbescheide mit einer Klage angreifen. Eine solche Klage ist nur innerhalb einer Frist von einem Monat ab Zugang des Widerspruchsbescheides möglich. Zur Wahrung der Widerspruchsfrist reicht es aber aus, eine fristwahrende Klage beim Sozialgericht Berlin zu erheben. Eine Begründung muss mit der Klage nicht abgegeben werden. Wird jedoch keine Klage erhoben, wird die Entscheidung über den Honoraranspruch bestandskräftig und kann dann nicht mehr geändert werden. Mögliche Erfolge im Musterverfahren könnten dann nicht mehr für die eigene Angelegenheit geltend gemacht werden.

Soweit Sie gegen die Ihnen zugestellten Widerspruchsbescheide Klage erheben möchten, stellen wir anliegend ein ergänzungsbedürftiges Klagemuster zur Verfügung. Wie Sie diesem entnehmen können, wird angeregt, dass Verfahren bis zum rechtskräftigen Abschluss der dort bezeichneten Musterverfahren ruhend zu stellen. Die Klageschrift sollte in zweifacher Ausfertigung eingereicht und der Widerspruchsbescheid in Kopie beigefügt werden (als Anlage K1).

Mit Eingang der Klage beim Sozialgericht werden Gerichtskosten fällig. Die Höhe der Gerichtskosten richtet sich nach dem Gegenstandswert. Dieser bemisst sich nach der Bedeutung der Angelegenheit für die Klägerin bzw. den Kläger, die in dem Klagemuster naturgemäß nicht konkret berücksichtigt werden konnte. Wir haben im Rahmen einer pauschalierenden Betrachtungsweise daher einen Betrag von € 300,00 pro Quartal zugrunde gelegt; ggf. wäre der Betrag individuell anzupassen.

Über den Ausgang der Verfahren werden wir selbstverständlich berichten. Sollten sich in Ihren Widerspruchsverfahren Probleme ergeben, insbesondere Ihr Verfahren nicht ruhend gestellt worden sein, können Sie sich gerne an uns wenden.

Musterklageschrift

11.1.2016

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