Die Grundlagen für die Einführung der Telematik-Infrastruktur (TI) sind im „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen (E-Health-Gesetz)“ geregelt. Dieses trat am 29. Dezember 2015 in Kraft. In diesem Gesetz sind nicht nur die geplanten Inhalte formuliert, sondern auch ein Zeitplan, bis wann welche Schritte umgesetzt sein sollen und welche Konsequenzen aus einer Nicht-Umsetzung folgen. Die gematik (Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH), eine von Selbstverwaltungspartnern im Gesundheitsweisen gegründete Gesellschaft, und die Industrie wurden mit der Umsetzung beauftragt. Da die technische Umsetzung länger dauerte als vom Gesetzgeber eingeplant, wurden Fristen immer wieder nach hinten geschoben. Aktuell sollen bis Ende 2018 alle Praxen an das Telematik-Netzwerk angeschlossen werden und erste Funktionen nutzen können und nutzen.

Ziel ist es, Praxen, Krankenhäuser, Apotheken und weitere Akteure des Gesundheitssystems miteinander zu vernetzen. Anwendungsmöglichkeiten der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und der Telemedizin sollen weiter ausgebaut werden.

Laut Bundesministerium für Gesundheit (BMG) sieht der „Fahrplan“ wie folgt aus:

• Ein modernes Stammdatenmanagement (Online-Prüfung und Aktualisierung von Versichertenstammdaten), das für aktuelle Daten in medizinischen Praxen sorgen und vor Leistungsmissbrauch schützen soll.
• Sobald die Online-Strukturen in den Praxen eingeführt sind, soll damit begonnen werden, medizinische Notfalldaten auf Wunsch der Versicherten auf der elektronischen Gesundheitskarte zu speichern. Damit sind wichtige Informationen über bestehende Allergien oder Vorerkrankungen im Ernstfall schnell verfügbar.
• In weiteren Stufen soll der Medikationsplan auch elektronisch von der Gesundheitskarte abrufbar sein. (Aktuell haben bereits Menschen, die drei oder mehr Arzneimittel verordnet bekommen, einen Anspruch auf einen Medikationsplan in Papierform.)
• Das E-Health-Gesetz soll auch die Weichen für den Einstieg in die elektronische Patientinnen- bzw. Patientenakte stellen. Dazu sollen die Daten der Patientinnen und Patienten (ärztliche Briefe, Notfalldaten, Daten über Medikation) in einer elektronischen Patientinnen- bzw. Patientenakte bzw. in einem Patientinnen- bzw. Patientenfach für die Patientinnen und Patienten bereitgestellt werden können. Patientinnen und Patienten sind dann in der Lage, die Behandelnden über ihre wichtigsten Gesundheitsdaten zu informieren.
• Langfristig soll sichergestellt werden, dass die verschiedenen IT-Systeme auch miteinander kommunizieren können, um Anwendungen, wie zum Beispiel die Telemedizin und die Verwendung von elektronischen ärztlichen Briefen in die Fläche zu bringen. Die gematik soll dies mittels eines Interoperabilitätsverzeichnis gewährleisten, dass die von den verschiedenen IT-Systemen im Gesundheitswesen verwendeten Standards transparent macht. Neue Anwendungen sollen nur noch dann aus den Mitteln der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert werden, wenn die Vorgaben des Interoperabilitätsverzeichnisses berücksichtigt werden.

Die aktuelle Frist für die Implementierung der Telematik-Infrastruktur in Praxen innerhalb der GKV-Versorgung ist der 31. Dezember 2018. Bis dahin muss jede Praxis in der Lage sein, das Stammdatenmanagement durchzuführen bzw. dies mindestens einmal getan zu haben. Weitere der geplanten Funktionen werden bis dahin voraussichtlich noch gar nicht zur Verfügung stehen. Technisch möglich ist die Anbindung erst seit November 2017, bisher gibt es erst eine einzige Firma, die den dafür notwendigen Konnektor überhaupt anbietet (Stand: Februar 2018). Wer ab dem 1. Januar 2019 (noch) nicht ans TI-System angeschlossen ist, hat Honorarkürzungen von einem Prozent zu erwarten (§ 291 Absatz 2b Satz 14 SGB V).

Technische Details

Die nachfolgenden Anschaffungen und technischen Änderungen werden nötig. Das System erscheint so komplex, dass vermutlich die meisten Praxen die Installation durch ein externes Dienstleistungsunternehmen vornehmen lassen müssen:

• Funktionsfähiger Internetzugang (DSL-Anschluss & DSL-Modem/Router)
• TI-Konnektor: Gerät, das das Praxis-Netzwerk sicher über die zentrale TI-Plattform mit den Servern der Krankenkasse verbinden soll. Er muss an einem zugriffsgeschützten Ort platziert werden.
• eHealth-Kartenterminal: Dieses Gerät muss in der Regel auch neu angeschafft werden. Mindestens ein stationäres Gerät ist notwendig und wird mit dem Konnektor verbunden.
• Praxisausweis (Security Module Card Typ B; SMC-B): Der Praxisausweis wird zur Registrierung als medizinische Einrichtung benötigt, damit der Konnektor eine Verbindung zur TI aufbauen kann. Die Karte wird bei der Installation in das Kartenterminal gesteckt und über eine PIN freigeschaltet. ACHTUNG: Die Karte muss bei einem zugelassenen Kartenhersteller beantragt werden, das Erstellungs- und Zusendungsprozedere inklusive PIN dauert etwa zwei bis drei Wochen. Der Praxisausweis ist fünf Jahre lang gültig und muss dann neu beantragt werden.
• Weitere Chipkarten gSMC-KT & gSMC-K: Technische Karten zur Identifizierung des Konnektors und der stationären Kartenterminals werden vom jeweiligen Hersteller mitgeliefert.
• Praxisverwaltungssystem (PVS): Das Praxisverwaltungssystem muss angepasst werden, um eine Verbindung zur TI zu ermöglichen. Dies erfolgt über ein Update, die verschiedenen Anbieterinnen und Anbieter sind diesbezüglich unterschiedlich weit.
• VPN-Zugangsdienst: Nötig ist zudem der „Tunnel“, der einen sicheren Zugang zur TI ermöglichen soll. Auch diese Dienste müssen von der gematik zertifiziert werden und werden dann in deren Zulassungsliste aufgeführt.
• Elektronischer Heilberufsausweis (eHBA): Ein elektronischer Heilberufsausweis ist keine Pflicht für den Zugang zur TI, aber für bestimmte Anwendungen, aktuell bereits für die qualifizierte elektronische Signatur (zum Beispiel für eArztbrief, Telekonsilanforderungen). Er kann bei der jeweiligen Landes-Psychotherapeutinnen- und Psychotherapeutenkammer beantragt werden.

Finanzierung

Es wurde eine Finanzierungsvereinbarung zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband getroffen, die gewährleisten soll, dass keine Praxis auf den Kosten für die TI-Implementierung sitzenbleibt. Die Rückerstattung von Kosten soll gestaffelt erfolgen, da man davon ausgeht, dass die notwendigen Geräte mit der Zeit billiger werden. Ob dies in der Praxis so sein wird, bleibt abzuwarten. Lippenbekenntnisse von Anbieterinnen und Anbietern auf dem Markt beteuern, dass sie nur das in Rechnung stellen werden, was auch von den zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) erstattet wird.

Konkret sollen folgende Investitionskosten erstattet werden:

• Konnektor inklusive Funktion für qualifizierte elektronische Signatur und ein stationäres Kartenterminal:
• Quartal I/2018: 2557,20 Euro
• Quartal II/2018: 2344,98 Euro
• Ab Quartal III/2018: 1155,00 Euro

            ACHTUNG: Die Erstattung erfolgt in dem Quartal, in dem erstmals         Versichertenstammdaten online über die TI abgeprüft werden!

• E-Health-Kartenterminal: 435 Euro. Die Anzahl der erstattungsfähigen Geräte ist abhängig von der Größe der Praxis.
• Mobiles Kartenterminal: 350 Euro. Voraussetzung sind mindestens drei Haus- oder Heimbesuche im Quartal. Ein weiterer Praxisausweis wird nötig und finanziert.
• TI-Startpauschale: 900 Euro können einmalig beantragt werden zur Einrichtung des VPN-Systems, für die Installation bzw. den damit verbundenen Praxisausfall oder andere Zeitaufwendungen in der Startphase.

Folgende Kosten im laufenden Betrieb werden ebenfalls übernommen:

• Wartung der Komponenten und Updates (einschließlich laufende Kosten für VPN-Zugangsdienst)
• Bis Quartal II/2018: 298 Euro/Quartal
• Ab Quartal III/2019: 248 Euro/Quartal
• Praxisausweis: 23,25 Euro/Quartal
• Elektronischer Heilberufsausweis: 11,63 Euro/Quartal

Hinweis: Im ersten Quartal der Nutzung werden die laufenden Betriebskosten ab dem Monat, in dem die Praxis an die TI angeschlossen ist, anteilig übernommen.

Die Refinanzierung und damit die Auszahlung der Erstattungs- und Betriebskostenpauschalen erfolgt durch die jeweiligen KVen. Der Anspruch auf Pauschalen muss mit einem Antrag angezeigt werden. Die Betriebskostenpauschale sowie die Pauschale für den Praxisausweis und gegebenenfalls den elektronischen Heilberufsausweis überweist die KV dann im Weiteren automatisch.

Alle weiteren Kosten, wie zum Beispiel Kabel, Switches oder zusätzliche Software zur Gewährleistung der Sicherheit des Internetzugangs und des Praxisnetzwerkes, werden nicht erstattet bzw. sind in der Startpauschale enthalten.

Offene Fragen

Trotz positiver Äußerungen durch diverse Interessenträgerinnen und -träger bleiben eine Reihe von Fragen offen:

• Wie geht es weiter mit der Telematik Entwicklung? Wann können weitere Funktionen genutzt werden?
• Wie ist es mit der Datensicherheit? Kann wirklich gewährleistet werden, dass wir die Vorschriften zur Schweigepflicht einhalten können?
• Welche Informationen müssen gespeichert werden? Welche dürfen? Und wer entscheidet dies jeweils? Die Therapeutin bzw. der Therapeut? Die Patientin bzw. der Patient? Die Krankenkasse?
• Sind die vereinbarten Finanzierungspauschalen realistisch kalkuliert? Was passiert, wenn höhere Kosten anfallen?
• Wie rechtfertigt sich die frühzeitige Abstaffelung der Pauschalen?
• Was passiert, wenn es zum Jahresende Liefer- und Support-Engpässe gibt?

Die Diskussion rund um die Telematik wird sich innerhalb des Verbands in Zukunft noch vertiefen. Zunächst stellt sich jedoch die Frage: Können ein Prozent Abzüge von den Umsätzen und andere Sanktionsandrohungen die Ärztinnen und Ärzte bzw. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten wirklich „motivieren“, hohe Erstellungs- und Betriebskosten in Kauf zu nehmen, um den technisch kaum haltbaren Termin einzuhalten? Oder ist Abwarten nicht die bessere Möglichkeit, ebenso wie ein Austausch der Argumente und politische Aktionen? 24 Stunden am Tag die Geräte am Netz zu halten oder eine Cloud (in Deutschland?) zu befüllen, wirft weitere kritische Fragen auf: Wer hat die Macht über unsere Daten und die identitätsnahen Gesundheitsinformationen? Die Krankenkassen wünschen sich den Zugang, Hacker wittern Geschäfte. Datensicherheit ist ein sehr hohes Gut.

Für den Vorstand des VPP: Dr. Johanna Thünker, Helga Füßmann

Zum Weiterlesen:

Bundesgesundheitsministerium zum eHealth-Gesetz www.bundesgesundheitsministerium.de

Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen (Bundesgesetzblatt) hwww.bgbl.de

Gematik www.gematik.de

Übersicht bisher zugelassener Hardware fachportal.gematik.de

KBV zur Finanzierung www.kbv.de