Ein Selektivvertrag zwischen der AOK Niedersachsen und der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen gibt Krankengeldbeziehern den Vorrang bei der Depressionsbehandlung.
Beispiel für misslungene Entwicklung
Der Vertrag, den die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Niedersachsen mit der AOK Niedersachsen zur schnelleren und besseren Versorgung von an einer Depression erkrankten Beziehern von Krankengeld schloss, ist aus Sicht des VPP ein Beispiel für die misslungene Entwicklung von Selektivverträgen nach § 73a SGB V. Explizites Ziel ist dabei neben der Heilung beziehungsweise Linderung der Symptomatik die schnelle Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit – und damit natürlich die Beendigung des Krankengeldbezugs. Da es sich um einen sogenannten Hausarztvertrag handelt, wurde er unter wesentlicher Beteiligung der niedersächsischen Hausärzteverbände und des Berufsverbands der Nervenärzte geschlossen. Auch Psychotherapeuten können sich an diesem Vertrag beteiligen. Die Indikationsstellung und Steuerung der Behandlung bleibt jedoch den Haus- beziehungsweise den Fachärzten vorbehalten.
Depressionsscreening als Grundlage
So wird in der Hausarztpraxis zunächst ein Depressionsscreening durchgeführt und ausgewertet – mittels eines aus neun Fragen bestehenden Fragebogens (PHQ-9), mit dessen Hilfe der Hausarzt die Schwere der Erkrankung einschätzen soll. Zur Unterstützung der Behandlung gibt es ein Onlinemodul. Im Vertrag ist ferner genau geregelt, wann – bei welchem Fragebogenergebnis und insbesondere innerhalb welcher Fristen – eine Überweisung an den Facharzt und/oder Psychotherapeuten zu erfolgen hat. Es müssen verschiedene Bedingungen erfüllt werden: vorherige Schulung der teilnehmenden Vertragsbehandler, Mindestteilnehmerzahlen aus den Vertragsbehandlergruppen, Ablauf des Terminmanagements und vieles mehr. Alternativ kann die Einschreibung eines Patienten auch über den Facharzt – nicht aber den Psychotherapeuten – erfolgen.
Ausschließlich krankengeldberechtigte Personen
Teilnehmen können nur krankengeldberechtigte und -beziehende Mitglieder der AOK Niedersachsen mit einer Depressionserkrankung – das heißt unter anderem keine Studenten, keine Empfänger von Arbeitslosengeld II und so weiter. Ferner ist die Einschreibung nicht möglich, wenn neben der Depression andere Begleiterkrankungen im Vordergrund stehen. Mit der Rentenversicherung ist von der AOK eine beschleunigte Durchführung entsprechender Rehabilitationsmaßnahmen für die eingeschriebenen Versicherten vereinbart worden.
Beteiligung von Psychotherapeuten
Die teilnehmenden Psychotherapeuten verpflichten sich, für eingeschriebene Versicherte dauerhaft drei zusätzliche Behandlungsplätze zur Verfügung zu stellen, die über das Terminmanagement der KV Niedersachsen vergeben werden sollen. Zudem erfolgt die Behandlung im Rahmen verschiedener Module: Das Modul P1 (Kurzzeittherapie) besteht aus maximal zehn genehmigungsfreien Sitzungen, die auf eine spätere Richtlinientherapie angerechnet werden. Die erste Sitzung muss innerhalb von 14 Werktagen nach Feststellung der Notwendigkeit durch den überweisenden Arzt stattfinden. Eine Probatorik entfällt, der Patient hat aber die Möglichkeit, nach spätestens fünf Sitzungen den Behandler zu wechseln. Wenn der Patient wieder arbeitsfähig ist, erfolgt ein Wechsel in das Modul P2 (Kurzzeittherapie nach 18 Uhr), das bei Bedarf die Bereitstellung von Terminen nach 18 Uhr vorsieht. In der Regel soll wöchentlich eine Sitzung stattfinden.
Einzel- oder Gruppentherapie
Ferner heißt es in der Vereinbarung: „Die Sitzungen können je nach Gegebenheit als Einzel- oder Gruppentherapie erbracht werden. Geeigneten Patienten soll eine Gruppentherapie angeboten werden.“ Die Summe der Sitzungen aus P1 und P2 darf bei maximal zehn liegen. Als zusätzliche Vergütung wird pro Sitzung ein Zuschlag zu den entsprechenden EBM-Ziffern 35150 beziehungsweise 352xx von maximal 15 Euro im Modul P1 und 20 Euro im Modul P2 gezahlt.
Stabilisierungspauschale
Neu ist die Stabilisierungspauschale P3 in Höhe von 50 Euro, die dann gezahlt wird, wenn die Arbeitsfähigkeit im Laufe der Behandlung wiederhergestellt wird und mindestens sechs Monate bestehen bleibt und wenn keine weitere Richtlinientherapie erforderlich ist.
Voraussetzung ist ferner, dass der Versicherte weiterhin krankengeldberechtigtes Mitglied der AOK Niedersachsen bleibt, also zum Beispiel nicht in den Rentenstatus wechselt. Zudem muss die vorgeschriebene Dokumentation über das entsprechende Portal der KV Niedersachsen erfolgt sein.
Ausschüttung der Einsparungen
Die von der AOK im Vergleich zum Vorjahr erzielten Einsparungen aufgrund verminderter Krankengeldbezugstage sollen über die KV Niedersachsen dann zusätzlich zu 40 Prozent an die am Selektivvertrag beteiligten Ärzte und Psychotherapeuten ausgeschüttet werden („Pay for Performance – P4P“). Gleichzeitig wird gefordert, dass die Depressionsprävalenz gegenüber dem AOK-Bundesdurchschnitt nicht um mehr als 2,5 Prozent zunimmt – um Mitnahmeeffekte auszuschließen.
Zweifelhafte Erfolgsprämie
Auch wenn die zusätzlichen Vergütungsmöglichkeiten verlockend erscheinen, ist der geschlossene Vertrag aus Sicht des VPP kein gutes Beispiel für eine Verbesserung der Patientenversorgung im Bereich Depression und Burnout. Vor allem den neu eingeführten Überweisungsvorbehalt, die Definition des Behandlungserfolgs allein über die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit sowie die ethisch bedenkliche Zahlung einer solchermaßen definierten Erfolgsprämie lehnt der VPP entschieden ab. Es ist zu bezweifeln, ob es langfristig sinnvoll ist, eine Erfolgsprämie dafür zu zahlen, dass die psychotherapeutische Behandlung höchstens zehn Sitzungen umfasst.
Zusätzliche Behandlungsplätze auf Kosten anderer
Problematisch erscheint auch die sogenannte zusätzliche Bereitstellung von Behandlungsplätzen, die angesichts voll ausgelasteter Praxen in den meisten Fällen zu Lasten anderer Versicherter gehen dürfte. Durch die Beschränkung auf Vertragsbehandler werden nur scheinbar zusätzliche Behandlungskapazitäten geschaffen. Lediglich die Einbeziehung weiterer Psychotherapeuten (ohne bisherige Kassenzulassung) oder der von uns seit Längerem geforderte Wegfall der Leistungsmengenbeschränkung im Jobsharing würden wirklich neue Behandlungsmöglichkeiten schaffen. Zudem sollten die genehmigungsfreien Sitzungen und insbesondere die Probatorik bei der Behandlung der Versicherten aller Krankenkassen und bei allen F-Diagnosen endlich ausreichend und angemessen vergütet werden.
Claus Gieseke