Anfang März 2016 bestätigte das Bundessozialgericht in einem Urteil (Az.: B 1 KR 25/15 R): Der Antrag auf eine psychotherapeutische Behandlung gilt als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig antwortet.

Erstattung der Kosten selbst verschaffter Leistung

Die beklagte Krankenkasse hatte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach erst knapp sechs Wochen abgelehnt, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens oder andere Gründe für die Verzögerung zu informieren. Der Kläger verschaffte sich die Leistung für 2.200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten.

Bestätigung der Versichertenrechte

Am 8. März 2016 wies das Bundessozialgericht nun die Revision der Beklagten zurück: Der Kläger habe Anspruch auf Erstattung der 2.200 Euro. Aufgrund des Gutachtens seiner Psychotherapeutin durfte der Kläger eine Behandlung für erforderlich halten und die selbst beschaffte Leistung gehöre zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Zudem habe der Kläger Art und Umfang der fingierten Genehmigung beachtet.
So wichtig es ist, dass das Bundessozialgericht die Versichertenrechte in diesem Fall bestätigt, so besorgniserregend ist es, dass ein Versicherter bis vor das Bundessozialgericht klagen muss, um die Kosten für eine Psychotherapie erstattet zu bekommen. Denn nicht jeder Mensch, der unter einer psychischen Erkrankung leidet, hat hierfür die Kraft und die Mittel.

Quellen: Bundessozialgericht, Bundespsychotherapeutenkammer

Der entsprechende Auszug aus dem Sozialgesetzbuch: § 13 Abs 3a SGB V (idF durch Art 2 Abs 1 PatRVerbG vom 20. Februar 2013, BGBl I 277, mWv 26. Februar 2013):

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

In Zukunft sind Einzel- und Gruppentherapie auch im Rahmen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und in der analytischen Psychotherapie kombinierbar. Den Beschluss zu einer entsprechenden Änderung der Psychotherapie-Richtlinie fasste der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner Sitzung vom 16. Juli 2015. Damit sind nun in allen drei Richtlinienverfahren Einzelbehandlungen, Gruppenbehandlungen oder Kombinationen beider Behandlungsformen möglich.

Bislang nur in Ausnahmefällen

In der stationären Versorgung ist die Kombination von Einzel- und Gruppentherapie für viele psychische Erkrankungen heute der Standard. Ein derartiger Einsatz beider Therapieformen war im ambulanten Setting jedoch bisher nur in der Verhaltenstherapie (und bei ausreichenden Stundenkontingenten) bzw. im Bereich der psychoanalytisch begründeten Verfahren in Ausnahmefällen möglich.

Prüfung innerhalb von vier Jahren

Die Änderung der Psychotherapie-Richtlinie durch den G-BA begründet sich in der durch wissenschaftliche Studien belegten Wirksamkeit einer kombinierten Einzel- und Gruppentherapie sowohl in der tiefenpsychologisch fundierten als auch in der analytischen Psychotherapie.
Innerhalb von vier Jahren will der G-BA nun prüfen, wie sich die Flexibilisierung auf die Inanspruchnahme der Gruppentherapie – auch in Relation zur Einzeltherapie und zu entsprechenden Kombinationen – auswirkt, und ob das Ziel einer besseren Versorgung der Patienten erreicht wird.

Therapie bei verschiedenen Therapeuten

In Zukunft regelt die Psychotherapie-Richtlinie auch, dass Einzel- und Gruppentherapie bei verschiedenen Psychotherapeuten durchgeführt werden können: Verständigen sich Therapeut und Patient darauf, Einzel- und Gruppentherapie zu kombinieren, muss ein Gesamtbehandlungsplan erstellt werden. Wird der Patient dann gleichzeitig von verschiedenen Therapeuten behandelt, stimmen diese – sofern der Patient zustimmt – ihre jeweiligen Gesamtbehandlungspläne miteinander ab und informieren sich gegenseitig über den Behandlungsverlauf.

Der Beschluss wird dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zunächst zur Prüfung vorgelegt und tritt nach erfolgter Nichtbeanstandung und Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft.

Aufgrund der vermehrten Ablehnung von Kostenerstattungsanträgen wandte sich der VPP in einem offenen Brief an die Bundesversicherungsanstalt und die Gesundheitsministerien in den Ländern. Nun liegen erste Antworten vor.

Problem zumeist sehr ernst genommen

Aus den ersten Antwortbriefen – des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege, der Berliner Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales, des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie Brandenburg, des Niedersächsischen Ministeriums für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung, des Ministeriums für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz und des Ministeriums für Soziales, Gesundheit, Wissenschaft und Gleichstellung Schleswig-Holstein – wird mehrheitlich deutlich, dass das Problem der Kostenerstattung von den Zuständigen sehr ernst genommen wird.

Brisanz mitunter noch nicht erkannt

Allerdings zeigte sich – zumindest bezüglich eines der Schreiben und der darin enthaltenen Argumentation – auch, dass einzelne Verantwortliche die Brisanz der mangelnden Versorgung im Bereich der Psychotherapie noch nicht erkannt haben. Ein Grund mehr, weiterhin öffentlich auf die Versorgungslücken hinzuweisen, die dazu führen, dass die Kostenerstattung für Patienten häufig die einzige Chance auf eine zeitnahe Behandlung darstellt.

Schadensersatz bei Systemversagen

Das System der Kostenerstattung stellt einen Schadensersatzanspruch für ein Systemversagen dar, wie es bezüglich der psychotherapeutischen Versorgung aus Sicht des VPP vorliegt, wenn Patienten mit unzumutbaren Wartezeiten auf einen Therapieplatz konfrontiert werden. Der VPP rief deshalb die Verantwortlichen in der Politik auf, endlich für eine dauerhafte und dringend notwendige Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung zu sorgen – statt die Patienten, Psychotherapeuten und Krankenkassen mit dem Problem allein zu lassen.

Mithilfe betroffener Kollegen

Mehrere Behörden erklärten ihre Bereitschaft, konkrete Einzelfälle prüfen zu wollen und eine Stellungnahme der betreffenden Krankenkassen einzufordern. Der Vorstand bittet deshalb alle Kollegen, die im Bereich der Kostenerstattung tätig sind, konkrete Einzelfälle zu melden, so dass der VPP in dieser Sache weiter aktiv auf die Behörden zugehen kann.

Der Bedarf an psychotherapeutischen Behandlungsplätzen wächst von Jahr zu Jahr. Mehr Kassensitzen gibt es trotzdem nicht (im Gegenteil!). Viele Patienten weichen deshalb auf das so genannte Kostenerstattungssystem aus, das oft die einzige Chance auf eine zeitnahe Behandlung darstellt.
In letzter Zeit erreichen den VPP immer wieder Meldungen über vermehrte Ablehnungen der Kostenerstattungsanträge durch die Krankenkassen. Hierdurch besteht nicht nur die Gefahr einer Symptomverschlechterung. Herr Frederichs, der Hausjustiziar des VPP im BDP, sieht für dieses Vorgehen auch keinerlei rechtliche Grundlage. Mit einem öffentlichen Brief wendet sich der Verband deshalb jetzt an die Bundesversicherungsanstalt und die Senatsverwaltungen für Gesundheit in den Ländern.

Das System der Kostenerstattung stellt bereits einen Schadensersatzanspruch  für ein Systemversagen dar. Der VPP ruft deshalb die Verantwortlichen in der Politik auf, endlich für eine dauerhafte und dringend notwendige Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung zu sorgen - anstatt die Patienten, Psychotherapeuten und Krankenkassen mit dem Problem allein zu lassen.